“四進(jìn)四出”醫(yī)院，39歲心梗患者最終院內(nèi)猝死，家屬索賠205萬元！醫(yī)方被鎖定兩項關(guān)鍵過錯丨醫(yī)眼看法

　　建設(shè)真正的“胸痛中心”，不僅僅是掛在墻上的牌匾，更意味著從技術(shù)到流程、從硬件配置到人員意識的全方位無死角覆蓋。

　　來源 | 醫(yī)脈通

　　作者 |奔走的急診老劉

　　39歲的男性患者，因急性心肌梗死接受急診冠狀動脈介入治療（PCI）后，卻在短短3個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作心臟不適。最終，在再次就醫(yī)辦理住院手續(xù)途中，患者于醫(yī)院住院樓門口突發(fā)暈厥倒地，經(jīng)搶救無效死亡。

　　從首次急性心肌梗死救治，到后續(xù)多次返院，再到最終院內(nèi)猝死，這場悲劇背后，醫(yī)方診療過程中究竟存在哪些問題？司法鑒定又指出了哪些關(guān)鍵過錯？對于臨床同行而言，又有哪些值得反思和警示的地方？

　　接下來，我們結(jié)合診療過程，對本案例中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入分析。

　　案件回顧

　　患者，男，39歲，于2023年12月29日因“間斷咽部不適1周，胸悶7小時”前往當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”）急診科就診，就診時間為9:21。

　　首次病程記錄顯示：

　　患者近1周受涼后出現(xiàn)咽部不適，自覺疼痛，數(shù)小時后自行緩解；7小時前再次出現(xiàn)咽部不適，伴胸悶，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，完善心電圖檢查并給予對癥治療后癥狀緩解；2小時前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，呈持續(xù)性，伴輕度咳嗽、胸痛，遂來到醫(yī)方急診就診。患者既往有高血壓、糖尿病病史。

　　?9:28，急診心電圖提示：I、aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.5mV。

　　?9:46，醫(yī)方抽血送檢心肌損傷標(biāo)志物。

　　?10:08，檢查結(jié)果回報：CK-MB 15.3ng/mL、MYO 184ng/mL、TNI 0.5ng/mL、BNP 448ug/mL。

　　?9:52，醫(yī)方向患方告知病重。

　　?10:41，患者突發(fā)喘憋，醫(yī)方給予呋塞米20mg靜脈推注，并予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

　　?10:59，患者喘憋癥狀明顯緩解，隨后收入CCU繼續(xù)治療。

　　?12:20，患者被送入導(dǎo)管室急診行冠狀動脈介入治療。冠脈造影顯示：患者存在嚴(yán)重冠狀動脈多支病變。其中，左主干（LM）遠(yuǎn)段不規(guī)則；左前降支（LAD）近段100%閉塞，前向血流TIMI 0級；左回旋支（LCX）中段100%閉塞，前向血流TIMI 0級；第一鈍緣支（OM1）開口70%局限性狹窄；右冠狀動脈（RCA）中段90%局限性狹窄，可見LCX自身橋側(cè)枝及RCA-LCX側(cè)枝循環(huán)，血流1級，前向血流TIMI 3級，未見肌橋。醫(yī)方隨后于LAD串聯(lián)植入3.0mm×23.0mm支架、3.5mm×18.0mm支架共2枚。

　　?12:40，介入手術(shù)結(jié)束。

　　?13:04，患者返回CCU病房，繼續(xù)住院治療。

　　2024年1月6日，患者出院，實際住院8天。出院醫(yī)囑顯示：2024年12月入院復(fù)查冠狀動脈造影檢查；出院后2個月再次入院，嘗試干預(yù)LCX、RCA病變。

　　2024年1月18日20:56，患者因“胸悶、憋氣10分鐘”再次前往醫(yī)方急診就診，此次檢查顯示心肌酶正常，急診醫(yī)生聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生后，心內(nèi)科醫(yī)生建議患者繼續(xù)規(guī)律口服藥物治療，門診隨診，2~3個月后行冠狀動脈造影檢查及進(jìn)一步治療。23:27，患者遵醫(yī)囑離院，留院觀察時間約2.5小時。

　　2024年1月28日，患者因“發(fā)作性喘憋半日余”再次急診就診。急診醫(yī)生給予間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，并收入病房住院治療。入院診斷包括：心力衰竭，心功能IV級； 肺部感染；I型呼吸衰竭；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性廣泛前壁心肌梗死；冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài)。經(jīng)過治療后，醫(yī)方評估患者心功能有所改善，于2月2日患者遵醫(yī)囑出院。

　　2024年2月17日21:29，患者因“心悸1日”再次急診就診。患者自述心前區(qū)及左背部存在不適感，頻繁發(fā)作，就診前10分鐘出現(xiàn)胸骨后疼痛。急診初步診斷：胸痛待查；急性冠脈綜合征可能；冠心病等。醫(yī)方給予急診留觀，當(dāng)日23:50，患者離院。

　　2024年3月25日9:11，患者因“胸痛半天”前往醫(yī)方心內(nèi)科門診就診。門診醫(yī)生開具心電圖檢查，患者自行步行前往心電圖室完成檢查，隨后攜帶心電圖報告返回心內(nèi)科門診。心內(nèi)科醫(yī)生開具住院申請單，要求患者自行辦理住院手續(xù)后前往CCU病區(qū)住院。然而，患者從門診樓步行前往住院樓，在進(jìn)入住院樓大門安檢區(qū)域時，突然意識喪失，暈厥倒地。醫(yī)方發(fā)現(xiàn)后立即給予心肺復(fù)蘇，并將患者送入CCU搶救。

　　最終，患者因搶救無效，于11:41臨床死亡。

　　患者死亡后，患方認(rèn)為，醫(yī)方在診療過程中未充分履行診療義務(wù)，未采取合理治療措施改善患者心肌供血及心臟功能，違反相關(guān)診療規(guī)范，導(dǎo)致患者最終死亡。

　　因此，患方向法院提起訴訟，要求醫(yī)方賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等各項損失，共計約205萬元。

　　案件鑒定

　　案件進(jìn)入司法程序后，經(jīng)高級人民法院搖號確定司法鑒定機(jī)構(gòu)。

　　然而，由于患者死亡原因尚未明確，且鑒定范圍存在限制，先后有兩家司法鑒定機(jī)構(gòu)退回案件。隨后，法院指定由區(qū)醫(yī)學(xué)會開展醫(yī)療損害司法鑒定。

　　醫(yī)學(xué)會出具《司法鑒定意見書》，對醫(yī)方診療行為進(jìn)行了分析。鑒定意見認(rèn)為：

　　第一，患者首次急性心肌梗死救治過程中，急診介入治療啟動存在延誤。

　　2023年12月29日，患者急性ST段抬高型心肌梗死診斷明確，具有急診血運(yùn)重建指征，醫(yī)方實施的血運(yùn)重建方案符合規(guī)范。但鑒定指出，患者9:29完成第一份心電圖，9:51簽署知情同意書，10:30患者出現(xiàn)喘息加重并接受搶救，隨后急診介入治療暫緩，導(dǎo)致急診介入治療啟動存在延誤。

　　第二，患者最后一次就診發(fā)生心跳驟停后，搶救措施存在不足。

　　2024年3月25日，患者因“陣發(fā)胸痛半天”到醫(yī)方就診，當(dāng)天心電圖并未表現(xiàn)出急性心肌梗死典型改變。10:21，患者倒地；10:24，醫(yī)方開始實施心肺復(fù)蘇；10:35，患者在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中由平車轉(zhuǎn)入CCU。鑒定認(rèn)為，從10:24至10:35期間，醫(yī)方僅實施心肺復(fù)蘇，存在搶救措施不足。

　　同時，鑒定指出，患者既往存在急性廣泛前壁心肌梗死病史，心功能較差，屬于心源性猝死高危人群。2024年3月25日再次就醫(yī)時，患者病情進(jìn)展迅速，病勢危重，救治難度較大。

　　綜合分析，因患者未進(jìn)行尸檢，死亡原因缺乏病理學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，臨床推斷患者死亡原因為心源性猝死。醫(yī)方醫(yī)療行為存在一定過錯，與損害后果之間存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)療過錯原因力大小為輕微至次要原因。

　　最終，法院采納鑒定意見，判決醫(yī)方賠償患者醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、死亡賠償金（含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)）、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等各項損失，共計54.3萬余元。

　　院內(nèi)心跳驟停，如何實現(xiàn)“早除顫”？

　　本案由區(qū)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，鑒定意見相對明確，主要指出醫(yī)方存在兩方面醫(yī)療過錯：一是患者首次就診時，急診PCI啟動存在延誤；二是患者最后一次就診發(fā)生心跳驟停后，搶救措施存在不足。

　　其中，對于第二點，鑒定意見特別指出：患者倒地后3分鐘，醫(yī)方開始啟動心肺復(fù)蘇，但在隨后的11分鐘內(nèi)，“醫(yī)方僅予以心肺復(fù)蘇”，因此被認(rèn)定存在搶救措施不足。

　　從臨床急救角度來看，心跳驟停后的基礎(chǔ)生命支持（BLS）最核心的兩個環(huán)節(jié)，就是高質(zhì)量心肺復(fù)蘇和早期除顫。目前，大多數(shù)醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)較為規(guī)范，在患者發(fā)生意識喪失、心跳驟停后，醫(yī)護(hù)人員通常能夠較快識別并啟動胸外按壓，然而，早期除顫在實際院內(nèi)急救場景中，仍然存在一定困難。

　　目前，絕大多數(shù)醫(yī)院會在急診科、ICU、心內(nèi)科、導(dǎo)管室、手術(shù)室等重點區(qū)域常規(guī)配置除顫儀，但在普通病房、門診區(qū)域、檢查區(qū)域等場所，除顫設(shè)備的覆蓋仍存在不足。一旦患者在門診大廳、檢查候診區(qū)、住院辦理窗口、電梯口，甚至院內(nèi)公共區(qū)域突發(fā)心跳驟停，如果無法在黃金時間內(nèi)獲取除顫設(shè)備，就很難真正實現(xiàn)“早除顫”。

　　研究顯示，在未配置備用除顫設(shè)備的病區(qū)，除顫延遲發(fā)生的概率明顯增加。因此，根據(jù)醫(yī)院建筑布局、患者流動特點以及高風(fēng)險區(qū)域分布，合理配置自動體外除顫器（AED）以及一次性CPR面罩等急救設(shè)備，有助于提升院內(nèi)心肺復(fù)蘇質(zhì)量，提高急救效率。

　　當(dāng)然，單純依靠設(shè)備配置并不足以解決所有問題。建立院內(nèi)快速反應(yīng)團(tuán)隊對于部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言是一種有效模式，但對于更多醫(yī)院來說，建立完善的急救響應(yīng)機(jī)制、強(qiáng)化全員急救培訓(xùn)、定期開展應(yīng)急演練，可能更具可操作性。

　　更重要的是，應(yīng)建立明確的院內(nèi)急救流程，讓所有工作人員清楚：遇到突發(fā)情況應(yīng)該如何判斷；第一時間聯(lián)系誰；急救設(shè)備在哪里；患者應(yīng)該轉(zhuǎn)運(yùn)至何處。

　　只有將急救流程真正落實到每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)，才能最大限度降低院內(nèi)突發(fā)事件帶來的風(fēng)險。

　　“三支病變”，如何處理到位？

　　39歲的患者最終并不是死亡于首次急性心肌梗死發(fā)作，而是在后續(xù)復(fù)診過程中發(fā)生院內(nèi)猝死。

　　回顧整個診療過程，可以看到，醫(yī)方在患者首次急性心肌梗死救治過程中，仍有不少值得肯定之處。患者首次就診時，急性ST段抬高型心肌梗死診斷明確，醫(yī)方及時完成冠脈造影，并針對罪犯血管LAD實施PCI治療，符合急性心肌梗死救治原則。

　　但從整個病例發(fā)展來看，仍有多個環(huán)節(jié)值得進(jìn)一步反思。

　　1.首次急診PCI啟動延誤，胸痛綠道建設(shè)仍需持續(xù)優(yōu)化。

　　本案中，醫(yī)方為三級甲等綜合醫(yī)院，心血管專科為重點科室，急診胸痛中心建設(shè)也符合相關(guān)規(guī)范。患者在工作日上午9時左右就診，理論上醫(yī)院人員配置和急救資源均處于正常狀態(tài)。然而，從首次醫(yī)療接觸到完成血管開通，整個過程歷時超過3小時，屬實有些說不過去。

　　醫(yī)方曾提出，患者就診1小時后出現(xiàn)喘憋，考慮急性左心衰、肺水腫，因此急診介入治療暫緩。但從相關(guān)指南及臨床實踐來看，急性心力衰竭并不是延遲血運(yùn)重建的理由。對于急性心肌梗死合并心衰患者而言，心功能惡化往往提示心肌缺血嚴(yán)重，更需要積極評估并盡快恢復(fù)冠脈血流。

　　換言之，患者病情越重，越需要優(yōu)化流程，而不是延緩關(guān)鍵治療。因此，本案中急診PCI啟動時間仍值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步復(fù)盤。胸痛中心建設(shè)不僅需要完善硬件設(shè)施，更需要優(yōu)化院內(nèi)綠色通道流程，減少診斷、溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)中的非必要等待時間。

　　2.非罪犯血管處理相對保守，后續(xù)血運(yùn)重建策略值得反思。

　　患者首次冠脈造影顯示，其冠脈病變十分復(fù)雜：LAD近段100%閉塞；LCX中段100%閉塞；RCA中段90%狹窄，屬于嚴(yán)重冠狀動脈多支病變。根據(jù)復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建相關(guān)共識，三支病變SYNTAX>22分優(yōu)先CABG，急性期為“罪犯血管策略”先處理LAD合理，但后期應(yīng)全面評估血管情況，制訂合理的治療方案，包括手術(shù)治療、介入治療、藥物治療等。

　　本案中，患者術(shù)后近3個月內(nèi)3次因心肌缺血癥狀或心力衰竭加重返院急診，這些臨床表現(xiàn)均提示非罪犯血管供血區(qū)域可能持續(xù)存在缺血風(fēng)險。

　　雖然司法鑒定并未將該問題作為醫(yī)療過錯進(jìn)行評價，但從臨床角度分析，對于LCX中段100%閉塞病變，僅安排于2個月后擇期干預(yù)，其治療時機(jī)是否充分結(jié)合患者病情變化進(jìn)行動態(tài)評估，值得進(jìn)一步思考。

　　同時，患者多次急診就診后均以藥物治療為主并較快離院，后續(xù)治療方案是否進(jìn)行了充分調(diào)整，風(fēng)險評估是否足夠全面，也值得臨床進(jìn)一步總結(jié)和反思。

　　3.高危患者院內(nèi)檢查與轉(zhuǎn)運(yùn)管理存在風(fēng)險，安全意識仍需加強(qiáng)。

　　本案患者病情特點醫(yī)方應(yīng)已有充分掌握，其最后一次就診仍以“胸痛”為主要癥狀。對于此類冠狀動脈病變嚴(yán)重、尚未完成血運(yùn)重建、心源性猝死風(fēng)險較高的患者，是否應(yīng)按照胸痛中心規(guī)范啟動綠色通道，并采取更加嚴(yán)格的風(fēng)險管理措施，值得關(guān)注。

　　此外，對于擬收入CCU治療的高危患者，由其自行步行完成住院手續(xù)辦理及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，是否符合醫(yī)院危重患者管理規(guī)范，也值得進(jìn)一步探討。

　　通常情況下，危重或高危患者在離開門診或病區(qū)進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同，并根據(jù)病情配備必要的搶救設(shè)備。對于門診接診的胸痛患者，應(yīng)按照胸痛診療規(guī)范完善相關(guān)檢查，并進(jìn)行充分的風(fēng)險評估。即使患者屬于既往長期隨診的“老病人”，也不應(yīng)因此降低風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)。對于擬收入CCU治療的患者，原則上宜采用輪椅或平車轉(zhuǎn)運(yùn)，以降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生意外事件的風(fēng)險。

　　從本案來看，門診接診醫(yī)生在患者危險程度評估及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理方面，風(fēng)險防范意識仍有進(jìn)一步提升空間。只有將高危患者管理貫穿于診療、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)全過程，才能最大程度保障患者安全。

　　律師評案：未尸檢增加鑒定難度，尸檢告知義務(wù)不容忽視

　　本案患者在未辦理住院手續(xù)狀態(tài)下在院內(nèi)猝死，家屬未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致在訴訟中先后有兩家司法鑒定機(jī)構(gòu)因“超出鑒定范圍”而退案。最終，委托醫(yī)學(xué)會對患者死因進(jìn)行臨床推斷，并完成了醫(yī)療過錯和因果關(guān)系的鑒定，給出了醫(yī)方的過錯比例。

　　“未尸檢”對于死因推斷可能有一定影響，對鑒定造成不利影響，如果患方拒絕尸檢會導(dǎo)致鑒定責(zé)任比例偏低，同樣如果醫(yī)方未充分告知尸檢重要性，導(dǎo)致患方未及時尸檢，會導(dǎo)致醫(yī)方責(zé)任比例升高。因此，提示臨床醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行尸檢告知，讓患方充分知情選擇，特別是猝死患者。

　　39歲，本是家庭的頂梁柱，卻因一場本可避免的悲劇戛然而止，令人唏噓。復(fù)盤全案，從急診PCI的延誤，到對“三支病變”后續(xù)治療的輕慢，再到門診轉(zhuǎn)運(yùn)方式錯誤和不到位的急救措施，每一個環(huán)節(jié)的疏漏都成為了壓垮患者生命的稻草。醫(yī)學(xué)雖有局限，但醫(yī)療管理不應(yīng)有盲區(qū)，風(fēng)險意識不應(yīng)有死角。

　　對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，建設(shè)真正的“胸痛中心”，不僅僅是掛在墻上的牌匾，更意味著從技術(shù)到流程、從硬件配置到人員意識的全方位無死角覆蓋。

　　唯有將每一位高危患者的生命安全置于首位，真正落實規(guī)范化診療與急救預(yù)案，才能避免類似的悲劇重演，守住醫(yī)患之間最寶貴的信任。

　　本案辦案律師：馮炳揚(yáng)（北京覓理律師事務(wù)所）

　　責(zé)編｜Zelda

　　封面圖來源｜視覺中國

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