大麻比香煙更安全？新研究：恐怕沒那么簡單

你可能也有過這樣的疑惑：越來越多地方大麻合法化了，朋友圈里偶爾能看到有人分享“大麻比煙草健康”的說法，甚至一些號稱科普的文章也在暗示，大麻煙卷的危害可能被夸大了?？墒聦?shí)真的如此嗎？最近，南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院（Keck School of Medicine of USC）的研究人員通過一系列追蹤研究，給我們帶來了一個(gè)更復(fù)雜的答案——重度吸食大麻可能與某些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，但圍繞劑量、不同吸食方式、二手煙等關(guān)鍵問題，科學(xué)家手里還有一大把“不知道”的牌。這或許正是公共衛(wèi)生討論里最需要誠實(shí)面對的部分：我們既不能把大麻的潛在風(fēng)險(xiǎn)輕描淡寫，也不能在沒有充分證據(jù)時(shí)把話說絕。

如果我們把目前關(guān)于大麻和癌癥的研究拼成一張“認(rèn)知地圖”，你會發(fā)現(xiàn)三個(gè)顏色分明的區(qū)域：深色區(qū)域是“已經(jīng)觀察到風(fēng)險(xiǎn)上升的癌癥類型”，淺色區(qū)域是“有所懷疑但還拿不準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)”，而最醒目的留白區(qū)域，則是科學(xué)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一句話——“我們還不知道”。

這張地圖的核心信息可以拆解成四個(gè)部分。第一部分，看那些已經(jīng)被反復(fù)揭示的風(fēng)險(xiǎn)信號。

來自南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院的頭頸外科醫(yī)生、耳鼻喉科專家尼爾斯·科科特（Niels Kokot）博士帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)，在近期發(fā)表的研究中給出了兩個(gè)非常具體的觀察。首先，他們發(fā)現(xiàn)那些吸食大量大麻的人，患上小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌這兩種主要肺癌類型的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。小細(xì)胞肺癌在臨床上以生長快、轉(zhuǎn)移早著稱，而非小細(xì)胞肺癌則是肺癌里最常見的類型，包括肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等。換句話說，這幾乎覆蓋了肺癌的主要兩大病理類型。這個(gè)信號意味著，大麻煙氣對肺部的損傷可能不像人們想象的那么溫和。

其次，在另一項(xiàng)研究中，科科特和他的同事們報(bào)告了一個(gè)更讓人警覺的數(shù)字：“每天”使用大麻的人，患上頭頸部癌癥的可能性是不使用者的3.5到5倍。這里的頭頸部癌癥范圍很廣，包括口腔癌、咽癌（鼻咽、口咽、喉咽）、喉癌，以及舌根部、扁桃體、咽喉后壁和鄰近的唾液腺等部位的惡性腫瘤。這些部位恰好是煙霧進(jìn)入人體后最先沖刷、停留和吸收的表面。每燃燒一支大麻煙卷，煙氣中的焦油、多環(huán)芳烴等已知致癌物就會從口腔黏膜、舌表面、咽部淋巴環(huán)一路涂抹到喉部黏膜，長期反復(fù)的刺激和DNA損傷背景下，局部細(xì)胞癌變的風(fēng)險(xiǎn)升高也就有了生物學(xué)的合理性。

但這時(shí)你可能會馬上追問一個(gè)問題：究竟抽多少才算“太多”？如果只是周末朋友聚會偶爾來幾口，也會落入那個(gè)3.5到5倍曲線里嗎？這就進(jìn)入了認(rèn)知地圖的第二部分——劑量關(guān)系的迷霧區(qū)。

凱克醫(yī)學(xué)院的胸外科醫(yī)生布魯克斯·烏德爾曼（Brooks Udelsman）博士坦誠地說出了一句話：“我們現(xiàn)在不知道的是劑量關(guān)系?！边@句直白的“不知道”，恰恰是這篇研究報(bào)道里最值得被反復(fù)品味的地方。烏德爾曼進(jìn)一步解釋：“比如說，有人偶爾每周抽一次、每月抽一次或者一年只抽幾次大麻，他們也會面臨同樣的風(fēng)險(xiǎn)嗎？我個(gè)人的懷疑是，這種情況的風(fēng)險(xiǎn)可能很小。我們現(xiàn)在只知道，那些抽了大量大麻——到了對其產(chǎn)生依賴、或者需要為此尋求醫(yī)院治療或評估的程度——的人，確實(shí)表現(xiàn)出更高的癌癥風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

這段話里藏著兩層理解科學(xué)研究的密碼。第一層是“依賴”和“需要醫(yī)院評估”定義了“重度”的門檻，這個(gè)門檻經(jīng)過臨床判定，比個(gè)人感覺“我抽得不多”要客觀得多；第二層是科學(xué)家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋Ａ魬B(tài)度——當(dāng)樣本量不夠大、隨訪時(shí)間不夠長、混雜變量沒有完全排除時(shí)，他們寧可說“可能很小”，也不愿給一個(gè)似是而非的確定數(shù)字。目前研究人員正在嘗試把劑量這個(gè)變量掰開揉碎來看，比如對比每天一克與每周一克的血液生物標(biāo)志物差異，或者分析長期低劑量大麻煙氣中特定致癌物的累積暴露量，但距離畫出那條清晰的“安全-風(fēng)險(xiǎn)臨界線”，還有漫長的路要走。

把視線從肺和頭頸部稍稍移開，第三部分就要進(jìn)入一個(gè)更大的“未知水域”：大麻煙氣對身體其他部位有沒有類似的促癌效應(yīng)？

烏德爾曼醫(yī)生提到了一個(gè)過去煙草研究中已經(jīng)確證的例子：長期吸煙會顯著增加膀胱癌的患病率。原理在于，煙草燃燒產(chǎn)生的芳香胺類致癌物會經(jīng)由血液運(yùn)送至腎臟，最終隨尿液儲存在膀胱中，膀胱黏膜長時(shí)間浸泡在這些致癌物里，癌變概率就會上升。那么，重度吸食大麻的人，排泄到尿液里的相關(guān)代謝物會不會也走同一條致癌通道？目前研究人員還在努力尋找答案，同樣的疑問也延伸到了胃腸道——從食道、胃到結(jié)直腸，這些與煙氣直接或間接接觸的管道，會不會因?yàn)殚L期的大麻煙霧暴露而呈現(xiàn)更高的癌變概率？烏德爾曼直言：“對于重度大麻吸煙是否也存在同樣的關(guān)聯(lián)，我們不知道。這就是為什么我們在努力確定這些風(fēng)險(xiǎn)，以便讓人們了解自己正在承擔(dān)什么樣的風(fēng)險(xiǎn)?！边@番話沒有任何修飾，卻道出了一個(gè)臨床醫(yī)生對知情權(quán)的樸素堅(jiān)守。

第四部分，繞不過去的一個(gè)話題是：如果不用“抽”的，改用“吃”或者其他非燃燒的方式，是不是就安全了？

這一點(diǎn)，現(xiàn)有證據(jù)給出了一個(gè)階段性但值得留意的信號：截至目前，以食用品形式攝入大麻（比如大麻餅干、軟糖、巧克力等）尚未被發(fā)現(xiàn)與肺癌有明確的聯(lián)系。這個(gè)觀察符合直覺——煙氣沒有了，就沒有直接作用于肺部和上呼吸道的持續(xù)化學(xué)灼傷與致癌物涂層效應(yīng)。但同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)的是，這并不代表食用大麻絕對安全，長期使用對肝臟代謝、精神健康、認(rèn)知功能等方面的數(shù)據(jù)仍在積累中，而這些不屬于本次癌癥風(fēng)險(xiǎn)討論的范疇。

另外兩種近年來快速流行起來的方式——電子霧化吸入大麻（即把大麻油或提取物通過電子煙加熱成氣溶膠吸入）和被動吸入二手大麻煙氣——其長期致癌風(fēng)險(xiǎn)目前還處于“正在調(diào)查”的早期階段。電子霧化雖然減少了煙草燃燒產(chǎn)生的焦油，但氣溶膠里包含的細(xì)顆粒物和潛在的加熱裂解產(chǎn)物是否會在氣道中引發(fā)慢性炎癥或DNA加合物形成，學(xué)界還沒有定論。至于二手大麻煙氣，雖然人們往往覺得它比二手煙草煙氣味道淡一些，但毒理學(xué)上，二手煙氣中同樣含有苯系物、多種多環(huán)芳烴等致癌成分，只是二手大麻煙霧的長期人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于煙草。

讀到這里，你可能會感到一種隱隱的焦慮：為什么這些問題至今沒有明確答案？這里面其實(shí)隱藏著大麻研究領(lǐng)域的一個(gè)結(jié)構(gòu)性困境。一方面，大麻在全球許多地區(qū)長期處于法律禁區(qū)，導(dǎo)致高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究難以大規(guī)模開展，樣本數(shù)不夠、隨訪時(shí)間短，就很難把低頻卻真實(shí)的致癌風(fēng)險(xiǎn)從背景噪音中剝離出來。另一方面，大麻使用者常常也同時(shí)使用煙草或酒精，要把大麻的獨(dú)立效應(yīng)拆解清楚，需要極為精密的統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)和非常大的樣本量。這些現(xiàn)實(shí)限制，讓科學(xué)家每一次下結(jié)論都格外謹(jǐn)慎，也讓我們在今天看到的研究中頻繁地讀到“可能”“似乎”“尚不清楚”這樣的限定詞。

盡管如此，南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院的工作還是實(shí)實(shí)在在地把提醒擺在了桌面上。當(dāng)我們聽到有人說“大麻是天然植物，所以比香煙安全”時(shí)，應(yīng)該能在腦海里浮現(xiàn)出這張拼圖：頭頸部癌癥風(fēng)險(xiǎn)3.5到5倍的上揚(yáng)曲線，小細(xì)胞和非小細(xì)胞兩種主要肺癌類型的風(fēng)險(xiǎn)上升信號，以及膀胱癌、胃腸癌那頭若隱若現(xiàn)的問號。同時(shí)，我們也應(yīng)該記住科學(xué)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的邊界：對于偶爾少量使用的人，現(xiàn)有數(shù)據(jù)還遠(yuǎn)不足以給出肯定或否定的結(jié)論；對于非吸煙方式的長期效應(yīng)，還需要等待時(shí)間給出的答卷；對于“多少劑量屬于安全”這個(gè)最終極的問題，答案仍然在灰度中等待更清晰的像素。

正是在這種灰度中，成年人對自身健康風(fēng)險(xiǎn)的選擇才顯得尤為沉重。研究人員試圖做的，并不是恐嚇或者制造道德評判，而是把當(dāng)下最接近真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)圖譜攤開，然后讓每個(gè)人知道：“你現(xiàn)在要做的決定，背后是這些已知和未知的信息?！边@或許是公共衛(wèi)生溝通里最需要勇氣和克制的姿態(tài)——承認(rèn)未知，遠(yuǎn)比宣稱一個(gè)簡單粗暴的“無害”或“有害”更經(jīng)得起時(shí)間的檢驗(yàn)。