從機制到臨床：CVD和慢阻肺病為何總是“如影隨形”？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

厘清慢阻肺病與心血管疾病共同危險因素及其病理生理聯系，是開啟“心肺共管”的一把鑰匙。

長期以來，慢性阻塞性肺疾?。璺尾。┖托难芗膊。–VD）在臨床實踐中屬于不同的學科體系，通常按照各自獨立的診療路徑進行管理。然而，越來越多流行病學與臨床研究揭示了一個不容忽視的事實：慢阻肺病與CVD二者有著共同的危險因素，并通過系統性炎癥、氧化應激、低氧血癥與肺過度充氣等多重病理生理機制相互交織，形成雙向加重、風險疊加的惡性循環。面對這一心肺共病現實，傳統的學科壁壘亟需打破，“心肺共管”正從理念走向臨床實踐。本文將從慢阻肺病與CVD共同的危險因素出發，系統梳理兩種疾病之間的病理生理橋梁，為推動心肺一體化診療提供理論依據。

“共同的土壤”：危險因素的重疊

慢阻肺病與CVD擁有多重共同危險因素，這些因素如同 “共同土壤”，同時滋養著兩類疾病的發生與進展，也是二者共病率居高不下的原因之一。

吸煙：煙草煙霧是慢阻肺病發病的主要誘因，其含有多種化合物會引發氣道慢性炎癥、氧化應激，并直接損傷氣道上皮細胞 [1,2] ；煙草煙霧同時也是CVD的重要使動因素，其可通過誘導內皮細胞損傷、血管平滑肌細胞增殖遷移、血管壁的慢性炎癥等機制，為冠心病、高血壓、外周血管疾病等CVD埋下隱患 [3,4] 。

年齡增長：隨著人體機能自然衰退，肺組織彈性下降、氣道防御能力減弱，同時出現血管硬化、心肌功能減退等退行性改變，老年人群同時患上兩種疾病的概率大幅提升 [5,6] 。環境有害暴露與不良生活方式也發揮著重要作用。長期接觸粉塵、工業廢氣、霧霾等污染物質，會刺激氣道與全身血管，誘發慢性損傷 [7,8] ；而久坐不動、缺乏運動等不良習慣，不僅會降低肺功能與機體耐受力，還會引發血脂紊亂、血壓升高、體重超標等問題，進一步疊加心肺疾病的發病風險 [9,10] 。此外，糖尿病等代謝疾病也是慢阻肺病和CVD的共同危險因素，顯著增加兩者的發病風險 [11] 。上述這些因素往往并非獨立存在，而是通過協同作用，形成多重打擊，使得慢阻肺病與CVD的共病狀態成為臨床常態 [11,12] 。

病理生理“橋梁”：多重機制連接肺與心

慢阻肺病與CVD之間通過多種相互交織的病理生理通路深度連接。理解這些機制，是踐行“心肺共管”理念的科學基礎。

圖：慢阻肺病和心血管疾病相互影響，形成惡性循環，導致肺部和心臟風險不斷增加 [11,13]

系統性炎癥

系統性炎癥是介導慢阻肺病患者CVD發病風險升高的核心潛在機制。氣道慢性炎癥是慢阻肺病的標志性病理特征，這些炎癥因子會持續向體循環擴散、使患者長期處于持續性全身炎癥狀態，表現為白細胞計數、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及纖維蛋白原等水平升高，這些炎癥因子與心血管合并癥發生風險高度相關 ［14］ 。其中，CRP可通過上調單核細胞促炎細胞因子與組織因子表達，促進巨噬細胞吞噬低密度脂蛋白（LDL），同時與血管內皮細胞相互作用，上調血管內皮黏附分子表達，推動動脈粥樣硬化的發生與進展 ［15,16］ 。而IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子可促進粥樣脂質斑塊沉積、斑塊進展，甚至誘發斑塊壞死、破裂，增加急性心血管事件風險 ［17］ 。此外，全身炎癥還會通過促進血管內皮細胞表達組織因子激活凝血級聯反應，增強機體凝血活性與血小板活化能力 ［17］ 。

氧化應激

氧化應激是串聯慢阻肺病與CVD的關鍵紐帶。煙草煙霧暴露、氣道持續活化的炎癥細胞（肺泡巨噬細胞、中性粒細胞）是體內活性氧（ROS）的主要來源 ［2,11］ 。當ROS大量生成、超出機體抗氧化系統的清除能力時，便會誘發全身氧化應激損傷，同時累及呼吸系統與心血管系統。在肺部，氧化應激一方面直接抑制肺內抗蛋白酶活性，破壞肺泡結構，加重肺氣腫損傷；另一方面誘發支氣管痙攣、黏膜水腫、氣道黏液高分泌，加重氣流受限與肺通氣功能障礙 ［18］ 。在心血管系統中，氧自由基可通過上調血管內皮細胞黏附分子、刺激血管平滑肌異常增生、誘導內皮細胞凋亡、介導脂質氧化、激活金屬基質蛋白酶等多種途徑，破壞血管正常結構與舒縮功能 ［9］ 。同時，超氧陰離子可直接消耗血管保護性一氧化氮，誘發血管內皮功能障礙，加重血管炎癥反應，加速動脈粥樣硬化斑塊形成 ［11,12,19］ 。

低氧血癥

慢性低氧血癥可通過多條通路介導跨系統心肺損傷。在肺循環層面，持續低氧可誘發肺血管痙攣，促進肺血管壁增厚與結構重塑，推動肺動脈壓力進行性升高，最終形成肺動脈高壓。肺動脈高壓顯著增加右心室后負荷，長期持續可引發右心室肥厚、結構重構，乃至右心功能不全甚至右心衰竭。此外，右心室負荷的持續增高可通過心室間相互依賴機制間接影響左心室的充盈、形態與功能，進而導致全心功能受損 ［11,12］ 。在心血管系統層面，低氧血癥可激活交感神經系統，引起心率增快、心肌收縮力增強，并誘發心肌電生理活動紊亂，增加室性心律失常及心源性猝死的發生風險 ［11,12］ 。

肺過度充氣

不完全可逆的氣流受限是慢阻肺病的核心病理特征，進行性加重的氣流受限會直接導致肺動態、靜態過度充氣，該病理改變不僅是呼吸功能受損的關鍵，更是慢阻肺病患者心功能損傷的重要機械性誘因 ［20］ 。過度膨脹的肺組織會持續壓迫心臟及肺微循環系統，從機械結構層面擾亂全身血流動力學穩態，對肺循環血流量、心臟舒張末壓力、心室充盈量、心搏量及心肌做功產生多重不良影響。

“集中放大期”：慢阻肺病急性加重引爆心血管風險

慢阻肺病急性加重絕非單純的“肺部感染”或“癥狀加重”，而是一場波及心血管系統的系統性危機。在急性加重期間，氣道局部炎癥反應急劇升級，促炎細胞因子（如IL-6、TNF-α等）大量釋放并“溢出”至體循環。與此同時，低氧血癥進一步惡化；交感神經過度激活引發心動過速、血壓劇烈波動 ［11,12,14］ 。

圖：慢阻肺病急性加重是心肺事件鏈“惡性循環”的關鍵事件，導致心肺疾病加速惡化 [15,21-24]

EXACOS-CV研究結果顯示，慢阻肺病急性加重后嚴重心血管事件的風險（為非致死性急性冠脈綜合征、失代償性心力衰竭、缺血性卒中、心律失常和全因死亡的復合終點）呈持續性升高，即使是早期和中度急性加重也不例外。具體而言，第1-7天的合并風險比（HR p ）為10.22（95% CI：5.34–19.57），第181-365天的HR p 為1.24（95% CI：1.09–1.40）。中度急性加重后，風險在6個月內仍升高［第31-180天HR p 為1.25（95% CI：1.01–1.55）］；重度急性加重后，風險在1年內仍升高［第181-365天HR p 為1.48（95% CI：1.11–1.96）］ ［25］ 。

對于本身已確診CVD的患者而言，這些多重打擊增加了慢阻肺病患者心衰、心律失常、心肌損傷等心血管事件的風險 ［26］ 。臨床研究顯示，與單純慢阻肺病急性加重或心衰患者相比，慢阻肺病急性加重合并心衰患者內皮舒張功能損傷更為嚴重（通過肱動脈血流介導的血管舒張，P<0.01）、動脈僵硬度更高（通過反射波增強指數評估，P<0.01），以及交感神經系統活性更高（P<0.01）。此外，心率變異性相關結果提示，慢阻肺病合并心衰組患者心臟自主神經調節功能顯著劣于單純慢阻肺病急性加重、心衰患者 ［27］ 。

COPDGene研究的縱向分析進一步發現，無論基線時是否存在CVD，頻繁慢阻肺病急性加重者的心血管復合終點事件（包括冠狀動脈疾病、卒中、提示心肌梗死的心臟病發作、冠狀動脈血管成形術、冠狀動脈旁路移植術以及外周動脈疾?。├鄯e發生率均高于非頻繁急性加重者[無CVD組增加79%（95% CI：1.47-2.17），合并CVD組增加84%（95% CI：1.45-2.32）]。在調整協變量后，頻繁慢阻肺病急性加重組患者的心血管復合終點事件發生率仍高于非頻繁急性加重組[無CVD組增加81%（95% CI：1.47-2.22），合并CVD組增加92%（95% CI：1.51-2.44）]。即使在輕度慢阻肺?。℅OLD1級）人群中，頻繁急性加重者顯示出更多CVD事件的趨勢 ［28］ 。

心肺共管的“零容忍”策略：早篩、早治、長程

基于上述病理生理關聯和確鑿的臨床證據，“心肺共管”的理念正在從共識走向實踐。正如心內科對心肌梗死采取“零容忍”態度一樣，對慢阻肺病急性加重這一心血管風險的“風暴中心”，也必須采取“零容忍”策略。這具體體現在三個層面：

對“CVD合并慢阻肺病”零容忍：所有CVD患者都需常規開展慢阻肺病相關篩查，這是心肺共管的第一步。接診時，心內科醫生需主動詢問患者是否有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，慢阻肺病、慢性支氣管炎病史及既往吸入用藥史。對于高度懷疑慢阻肺病者，應及時進行肺功能檢查以明確診斷。對于無法行肺功能檢查的患者，CT檢查可為慢阻肺病的診斷提供影像學依據 [29] 。門診還可搭配COPD-PS問卷等簡易自評工具，實現高效初篩。

對“延遲治療”零容忍：有慢阻肺病急性加重病史的患者，在第一時間做好“心肺共管”。2026年GOLD指南明確建議，對于有≥1次急性加重病史的慢阻肺病患者，應啟動三聯吸入治療 ［13］ 。MITOS EROS研究的數據進一步支持了這一“盡早干預”的策略 ［30］ ：與延遲啟動組（31-180天）和嚴重延遲啟動組（181-365天）相比，慢阻肺病急性加重后及時啟動（30天內）布地格福吸入氣霧劑治療分別與降低16.3%（95% CI：0.77-0.91）和17.5%（95% CI：0.77-0.89）心肺事件風險相關。

此外，一項回顧性研究顯示 [31] ，與延遲啟動組相比，中重度急性加重后30天啟動氟替美維三聯治療的患者，其30天全因再入院率降低（23.6% vs. 34.6%，OR 0.58，95% CI：0.36-0.95；P=0.0293）。

對“療程不足”零容忍：穩定期藥物治療是慢阻肺患者長期管理的基石，其中吸入治療是首選的治療方式 [32] 。《穩定期慢性阻塞性肺疾病醫藥共管專家共識》指出慢阻肺病患者需要終生治療，長期規范的吸入用藥是穩定期慢阻肺病患者的治療核心 [33] ?！秶一鶎勇宰枞苑渭膊》乐渭肮芾韺嵤┲改希?025）》則進一步強調慢阻肺病患者需要長期使用吸入藥物，以維持最佳癥狀控制、減少急性發作 [34] 。

小結

慢阻肺病與CVD是一組基于共同危險因素、依托多種病理通路、雙向加重、風險疊加的系統性疾病組合。在現代臨床診療中，單一科室、單一疾病的治療模式已難以應對這一復雜局面。踐行心肺共管理念，落實慢阻肺急性加重 “零容忍” 策略——對CVD患者合并慢阻肺病零忽視、對慢阻肺病治療延遲零妥協、對療程不足零放寬，同時配合多學科協作、危險因素綜合管控與長期規范維持治療，才能有效打斷心肺疾病的惡性循環，減少慢阻肺病急性加重與心血管不良事件，提升CVD合并慢阻肺病患者心肺功能，改善生活質量與遠期生存結局。

注：以上研究結果來自不同研究，不能進行直接比較。

小調研：

專家簡介

劉峰 教授

? 上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院心內科主任，教授，博士生導師

? 中國醫師協會胸痛專業分會委員

? 中國救援協會心血管急救專業學會副會長

? 中國醫院協會心血管康復管理分會 常務委員

? 江蘇省醫學會心血管病學分會委員

? 蘇州市醫學會胸痛專業委員會主任委員

? 蘇州市胸痛專業質控中心主任委員

? 蘇州市醫學會心血管病分會副主任委員

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本文審稿專家：劉峰教授

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