以為只是單純的腳后跟疼，沒想到竟是風濕病！

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盡早明確診斷很重要！

撰文 |一只魚

病例簡介

23歲的小王，雙腳腳后跟疼了3個月，行走時加重，休息后也無明顯緩解，一直沒好轉后終于選擇去醫院，醫生了解病情后，對其進行了查體，發現小王足跟部皮膚干燥，有少量粗糙褶皺，皮溫無明顯變化，只是稍發紅，雙足足跟后滑囊處壓痛。其他無特殊，小王既往身體挺好，也沒骨關節、外傷及手術史。

接著就是做一些檢查來明確小王的病情。

血、 尿、便常規和生化未見異常。

但是影像學檢查卻發現了端倪，CT顯示左足跟骨骨質增生（圖1a）；肌骨超聲顯示左足跟骨骨質破壞（圖1b），左足跟骨后滑囊炎（圖1c）。

1a. 左踝關節CT示左足跟后緣骨質略增生，左足跟骨局部骨皮質不完整（箭頭所示）；1b、1c.肌骨超聲示左足跟骨可見少量骨侵蝕；左跟腱遠端附著點處回聲不均勻（1b，箭頭所示）；左足跟骨后滑囊低回聲，范圍5.2mm×10.6mm×27.4mm，未見血流信號（1c，箭頭所示）。

圖1 患者左踝關節CT及肌骨超聲影像表現[1]

醫生考慮是“Haglund綜合征”。

Haglund 綜合征是什么疾病？

Haglund畸形是指跟骨結節后上方的異常骨性突起，可引起止點性跟腱炎、跟腱止點鈣化、跟骨后滑囊炎和跟腱后滑囊炎等，這些骨與軟組織異常共同構成Haglund綜合征，它是引起足跟疼痛的常見病因之一。

臨床查體可見足后跟部明顯腫脹突起、局部紅腫、皮溫增高、壓痛等表現，嚴重影響運動和生活。

Haglund綜合征的病因不明，研究認為與跟腱緊張、高弓足、遺傳等因素有關，而過量運動、鞋子不合適、足關節生物力學改變等在發病過程中起一定作用。

Haglund綜合征可能的進展機制有兩種：

一種認為，首先是反復跟腱損傷及肌腱高張力刺激引起的組織灌注下降，局部鈣磷沉積、肌腱止點鈣化，然后刺激腱骨交界處新生軟骨骨化形成跟骨后方異常骨性凸起的Haglund畸形[2]。

另一種觀點[3]認為骨刺增生可以為跟腱提供更多附著骨面，從而適應局部增加的生物力學的需求，而不是細微撕裂或肌腱損傷引起的異常骨化。Haglund畸形導致跟骨后方滑囊及跟腱的機械撞擊，因此一般合并跟骨后滑囊炎、跟腱末端腱病等病變[4]。

Haglund綜合征X線側位片可見跟骨結節后上方骨突，跟骨后滑囊腫脹，跟腱前方滑囊密度增加；MRI可見跟骨后上方刺激征象及跟腱撞擊，滑膜增厚，跟骨后囊液聚集，跟腱止點纖維增厚及高信號，以及跟腱后方脂肪墊水腫。這些表現與跟腱末端病，跟骨后、跟腱后滑囊炎是一致的。目前尚無明確的影像學診斷標準，尤其是在早期階段。

好像誤診了，竟是這個常見病

醫生暫時給予小王局部外用抗炎鎮痛藥，但是治療2周后癥狀緩解不明顯。

1個月后再次就診時查C反應蛋白10mg/L，血紅細胞沉降率15mm/h， 同時發現了一個關鍵信息！小王的人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性，IgG 1690mg/dL，系列自身抗體陰性；骶髂關節CT示右側骶髂關節炎（圖 2a）；骶髂關節磁共振示右側骶髂關節炎（圖2b、 2c）。

2a. CT 示雙側骶髂關節骨面不規整，左側髂骨可見一處小囊狀改變，關節間隙不對稱，右側略窄（箭頭所示）；2b.磁共振示雙側骶髂關節面毛糙，雙側間隙不對稱，右側略窄（箭頭所示）；2c.磁共振示右側骶骨、髂骨見片狀長短不均勻T1加權成像信號、短時間反轉恢復序列長信號（箭頭所示）。

圖2.患者骶髂關節CT及磁共振影像表現[1]

看到這，相信大家已經明確小王到底是什么病了，原來是強直性脊柱炎（AS）啊！

臨床上，僅通過查體很難將Haglund綜合征與其他引起后足疼痛的疾病相鑒別，但是實驗室檢查可以排除類風濕關節炎或痛風等結締組織系統疾病導致的后跟痛。

到底Haglund綜合征與AS的鑒別要點在哪里？

相同點：

• Haglund綜合征與AS均常發生在20～40歲青年人群，男性患者居多，均可能表現為對稱性的足跟部疼痛。

• 二者都有跟腱炎癥和滑囊炎癥。

• 二者對NSAIDs治療反應均不理想，局部注射GCs可緩解Haglund綜合征和AS的疼痛癥狀。

不同點：

• Haglund綜合征的疼痛通常和機械應力相關，多在運動后出現滑囊腫脹或疼痛，導致活動受限，而AS足跟疼痛則主要發生在晨起或夜間[5]。

• Haglund綜合征常伴有脂肪墊變性和彌漫性炎癥，而AS則常見跟腱腱鞘周圍炎癥滲出，這兩種不同形態的病變很難從視診、觸診鑒別，但可以通過磁共振成像短時間反轉恢復序列證實[6]。

• 規律使用生物制劑可使AS患者足跟痛得到長期緩解。

除了AS，比較少見的鑒別診斷包括跟骨后上方的骨軟骨瘤和跟骨結核。前者可通過手術切除物的病理檢查證實，而后者早期可表現為Haglund綜合征，后期逐漸出現冷膿腫，通過膿液抗酸染色和抗酸桿菌培養可確診。

小王診斷明確了，回過頭來看誤診時間為1個月，明確診斷為AS后收入風濕科規律治療。隨訪6年后目前病情穩定，復查各項指標均有明顯好轉，生物制劑已減量。

總結

部分AS患者臨床表現不典型，跟腱疼痛癥狀及磁共振檢查結果與Haglund綜合征相似，容易被誤診誤治。臨床醫生需要關注患者伴隨癥狀，盡早完善醫技檢查進行排查。

參考來源：

[1]張強,張旭日,師國洋,錢春生,鄧偉哲.誤診為Haglund綜合征的強直性脊柱炎臨床分析[J].臨床誤診誤治,2024,37(18):11-15.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2024.18.003.

[2]Rufai A,Ralphs JR,Benjamin M.Structure and histopathology of the insertional region of the human Achilles tendon.J Orthop Res,1995,13(4):585-593.

[3]]Lyman J,Weinhold PS,Almekinders LC.Strain behavior of the distal achilles tendon:implications for insertional achil- les tendinopathy.AmJ Sports Med,2004,32(2):457-461

[4]Kang S,Thordarson DB,Charlton TP.Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity.Foot Ankle Int,2012,33(6):487-491.

[5]KOUMAKIS E，GOSSEC L，ELHAI M，et al. Heel pain in spondyloarthritis：results of a cross-sectional study of 275 patients［J］. Clin Exp Rheumatol， 2012，30（4）：487-491.

[6]王志斌，馬春忠.MRI診斷后踝關節疼痛的病因［J］.中國醫學影像技術，2017，33（10）：1587-1590.

責任編輯：蔡璇

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