不同關節炎如何鑒別？按這3步走就對了！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

如何鑒別不同類型的關節炎？

作者丨姚小燕

風濕病學是研究關節、骨骼及其周圍軟組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）病變的臨床學科，涉及關節、皮膚、肌肉、血管、多臟器的系統性疾病。由于表現復雜多樣，多為內科疑難病，所以風濕科往往被稱為“疑難雜癥科”。

關節疼痛是風濕病臨床上非常常見的癥狀。為幫助廣大醫生提高對關節炎的認識，我們邀請了南昌大學第一附屬醫院風濕免疫科符碧琪教授給我們帶來了《關節炎的鑒別診斷》，一起討論關節炎的鑒別診斷思路。

一

鑒別診斷的第一步：是否存在關節炎

做好問病和查體：關節炎鑒別的第一步是明確有無關節炎（與關節痛的區別），關節炎一般表現為骨關節的腫脹和壓痛。因此，通過問病史和查體弄清楚清楚患者的癥狀和體征在關節炎的鑒別中扮演了重要的角色。以類風濕關節炎為例，類風濕關節的手指腫脹一般表現為梭形腫脹，查體手指是兩側壓痛更明顯，這和滑膜大部分是在關節的兩側有關。反之，則需要更多地考慮肌腱和軟組織的病變。

圖1：查體

在進行膝關節查體時，除了視診有無紅斑、腫脹、瘀傷、裂傷、畸形以外，通過觸診有無皮溫升高和滲出，通過浮髕試驗檢測是否有關節積液，評估膝關節的屈曲和伸展應使用活動范圍等方法，均可以評估有無關節炎癥等異常。

其他全身的關節的查體也需要大家多加熟悉。接診患者時及時進行全身關節的查體，不遺漏重要的病變關節，在關節病的鑒別和診斷中是非常重要的一環。

扎實的解剖知識作支持：說到關節炎的鑒別診斷，我們首先需要對關節的解剖有一個清晰的理解：關節的基本結構包括：關節面、關節囊和關節腔。

• 關節面是指關節的骨的接觸面，通常一面凹，稱關節窩，一面凸，稱關節頭，均有關節軟骨覆蓋。

• 關節囊是由結締組織構成的膜性囊。外層由致密結締組織構成，稱纖維層；內層由滑膜構成，稱滑膜層，具有分泌滑液，潤滑關節面的作用。

• 關節腔由關節囊滑膜、關節面軟骨共同圍成的間隙，正常情況下有少量滑液，呈負壓。

其次，我們也要對全身關節全身解剖結構有一個清晰的認知。以人手骨骼結構為例，人手骨骼主要由腕骨、掌骨、指骨所組成。指骨又由近端指骨、中指骨和遠端指骨，腕骨、掌骨和近端指骨、中指骨和遠端指骨之間又形成了腕掌關節、掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節等。

二

鑒別的第二步：弄清楚關節炎的性質

弄清楚關節炎的性質，是鑒別診斷的第二步。我們需要弄清楚關節炎的性質，是屬于：

1 炎癥性？非炎癥性？

2 侵蝕性、進展性？非侵蝕性、自限性？

3 急性？慢性持續性（大于6周）？間歇發作？

4 多關節？少關節？單關節？

可以通過是否存在以下體征來鑒別是否屬于炎癥性關節炎，如：

（1）晨僵時間大于60min？活動后緩解？夜間痛？

（2）關節局部炎癥表現：腫脹？皮溫升高？

（3）系統性炎癥表現：ESR、CRP是否升高？發熱等其他全身表現？

當出現單關節痛或者多關節痛時，符碧琪教授表示可以通過下述流程圖來輔助鑒別診斷：

單關節痛的鑒別診斷：

單關節痛可以分為炎癥性關節炎和非炎癥性關節炎。炎癥性關節炎又分為急性和慢性關節炎。常見的急性炎癥性關節炎可包括感染性關節炎（細菌，真菌，分枝桿菌，病毒感染）和晶體性關節炎（痛風，假性痛風等）；常見的慢性炎癥性關節炎主要由慢性感染性因素引起（骨髓炎、萊姆病等慢性感染）。常見的非炎癥性關節炎主要由創傷，骨關節炎，關節缺血性壞死等因素引起。

圖2：單關節痛的鑒別診斷

多關節痛的鑒別診斷：

多關節炎也可以分為炎癥性和非炎癥性關節炎。炎癥性關節炎又分為急性和慢性關節炎。常見的急性炎癥性關節炎可包括感染性關節炎（細菌性關節炎如心內膜炎，萊姆病，病毒性關節炎如HBV，HCV，HIV，EBV病毒的感染）和感染后關節炎（腸道沙門氏菌、志賀菌、古氏耶爾森菌以及衣原體等引起的反應性關節炎，風濕熱）；常見的慢性炎癥性關節炎主要由系統性疾病（SLE、血管炎、系統性陰性，多發性肌炎，皮肌炎）脊柱關節炎（AS，銀屑病關節炎，IBD等）。常見的非炎癥性關節炎的常見原因主要包括骨關節炎，疼痛綜合征、纖維肌痛、復雜區域疼痛綜合征，抑郁癥、神經性疼痛、放射性疼痛等因素。

圖3：多關節痛的鑒別診斷

三

鑒別的第三步：了解不同類型關節炎的特征

風濕免疫性疾病的常見的關節炎

1

類風濕關節炎

表現為慢性、進展性、致殘性、多關節炎，以小關節受累為主，主要表現為對稱性受累。 類風濕關節炎一般慢性起病，以對稱性雙手、腕、足等多關節腫痛為首發表現，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等全身癥狀。

晨僵是類風濕關節炎觀察本病活動的指標之一，是指關節部位的僵硬和膠著感，晨起明顯，活動后減輕。持續時間超過1小時者意義較大。類風濕關節炎具有致殘性，晚期常出現關節畸形，最為常見的關節畸形是掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現及腕和肘關節強直。也可以表現為特殊關節受累，如頸椎關節、肩、髖關節、顳頜關節（表現為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張口受限）受累。

多個特異性抗體可輔助類風濕關節炎的診斷，包括類風濕因子（RF），抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚絲蛋白抗體（AFA）、抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體和抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體等，其中抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體和抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）診斷類風濕關節炎的特異性高達98%以上。

甲氨蝶呤是類風濕關節炎治療的首選用藥，也是類風濕關節炎聯合治療的基本藥物，任何病程及任何疾病活動度的類風濕初始治療均推薦。小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是我國臨床類風濕治療中長期最有效和安全的藥物，大劑量（20－30mg/w）療效更好，但注意不良反應，如肝損害、胃腸道反應、骨髓抑制和口炎等，合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用。用藥前3個月每4～6周查血常規、肝腎功能，如穩定后可改為每3個月監測一次，腎功能不全者需注意減量。

2

脊柱關節炎

脊柱關節炎（spondyloarthritis,SpA）是一類以累及脊柱、關節韌帶和肌腱為主要表現的慢性炎癥性風濕病的總稱，好發于青年男性，表現為下肢單或少關節炎、附著點炎、足跟痛、眼炎等，在我國并不少見，我國患病率為1％左右。 常見的脊柱關節炎還包括強直性脊柱炎、反應性關節炎、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎、幼年脊柱關節炎及未分化脊柱關節炎等。

強直性脊柱炎是SpA常見的臨床類型，以中軸關節受累為主，可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱強直和畸形。約90％的病人HLA-B27陽性，家族聚集患病現象較常見。最典型和常見的表現為炎性腰背痛，附著點炎多見于足跟、足掌部，也見于膝關節、胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉子和坐骨結節等部位。

腰椎是脊柱最早受累的部位，部分患者可關節查脊柱韌帶鈣化、脊柱 “竹節樣”變、椎體方形變以及椎小關節和脊柱生理曲度改變等。強直性脊柱炎的診斷常用1984年修訂的紐約標準，其中放射學標準（骶髂關節炎分級同紐約標準）：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級骶髂關節炎是強直性脊柱炎的重要診斷依據之一。

強直性脊柱炎是一種多種臨床表現并具有潛在嚴重后果的疾病，需要在風濕科醫生協調下作多學科聯合治療；治療應該同時兼顧藥物和非藥物治療。非甾體抗炎藥（NSAIDs）和抗腫瘤壞死因子拮抗劑是治療強直性脊柱炎病人的一線治療用藥。

3

痛風性關節炎

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病，其臨床特征為血清尿酸升高、反復發作性急性關節炎、痛風石及關節畸形、尿酸性腎結石、腎小球、腎小管、腎間質及血管性腎臟病變等。

4

繼發于SLE的關節炎

90％SLE患者有關節癥狀，主要為對稱性多關節炎，常累及指趾關節。有關節腫脹和疼痛，但一般不引起骨質破壞。部份患者可發生無菌性骨壞死，其中以股骨頭壞死最為常見，單側或雙側肱骨頭、脛骨頭亦可累及。

5

骨關節炎

骨關節炎是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病。疾病累及關節軟骨或整個關節，包括軟骨下骨、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉。多見于中老年人，女性多于男性。好發于負重較大的膝關節、髖關節、脊柱及遠側指間關節等部位，該病亦稱為骨關節病、退行性關節炎、增生性關節炎、老年性關節炎等。

感染性關節炎

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病毒感染性關節炎

關節炎和關節痛是病毒感染的常見表現。最常引起關節炎和/或關節痛的病毒感染包括：細小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、風疹病毒、EB病毒、甲病毒屬和寨卡病毒。其他很多病毒感染（如，腮腺炎病毒、腸道病毒和皰疹病毒）也可引起關節表現，但腸道病毒感染可能是非特異性自限性病毒性關節炎綜合征最常見的病因。

2

細菌性關節炎

成人關節感染最常見的細菌為金黃色葡萄球菌，其次為肺炎鏈球菌，再次為革蘭陰性菌。有以下特征的患者更易發生這些感染：免疫功能受損、靜脈注射毒品、有人工關節或有腫瘤、慢性腎衰竭、類風濕關節炎等基礎疾病。細菌性（化膿性）關節炎產生蛋白水解酶短期內引起關節骨質破壞，骨髓水腫比例及范圍均高于結核性膝關節炎，骨質破壞速度更快，紅腫熱痛明顯。

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結核性關節炎

分枝桿菌可引起慢性、漸進性單關節炎。結核性關節炎時肉芽組織血管翳破壞關節軟骨,進而破壞軟骨下骨質。壞死的關節滑膜組織、纖維蛋白、膠原等物質沉積在滑液中形成“米粒體”。滑膜型關節結核以膝、踝關節多見，肩、腕關節其次。

4

真菌性關節炎

真菌性骨關節感染多由假絲酵母菌血癥導致，即病原體血行播散至骨或關節。在成人假絲酵母菌血癥發作期間，最常播散的區域是椎間盤和膝關節。出現下列外源性侵染也會導致感染，如創傷、關節腔內注射（多為膝關節）或假體植入，心臟手術，注射吸毒。

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布氏桿菌病

布氏桿菌病是由布氏桿菌所引起的急性或慢性病，屬自然疫源性人畜共患疾病，可經皮膚黏膜、消化道和呼吸道傳播。臨床上主要表現為長期發熱、多汗、關節炎、睪丸炎、肝脾大、淋巴結大等。11-56%的患者可出現關節病變，多見膝髖關節。可分為：反應性關節炎和化膿性關節炎。診斷一般通過病原接觸史，病原微生物培養（關節液、血、骨髓）以及布氏桿菌凝集試驗血清效價診斷。

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梅毒性關節炎

梅毒性關節炎常發生在先天性晚期梅毒或偶發于后天梅毒第三期。臨床上一般分為急性和亞急性梅毒性關節炎（紅腫疼痛，夜間為重）和慢性梅毒性關節炎（關節腫脹，骨硬化、壞死），一般可通過特異性梅毒螺旋體抗體檢測、活檢，病理，熒光染色或銀染皮膚黏膜、淋巴結、關節液、梅毒螺旋體效價定量等方法診斷。

7

萊姆病相關關節炎

在萊姆病后期，約10%的患者會出現嚴重的單關節滑膜炎，膝關節最常受累。滑液或組織培養結果常為陰性，需要進行血清學檢查來確診。

代謝性疾病相關節炎：

甲狀腺功能減退癥相關關節炎:甲狀腺功能減退癥患者約1/3出現關節痛，常呈現對稱性，膝關節多見，踝、手和足關節等也可受累，關節痛程度不重，可有晨僵，觸診有膠著感但壓痛不顯著，隨著甲減的控制，這些癥狀也會逐漸好轉。腕管綜合征在甲狀腺功能減退癥患者中發生率增加，約15%～30%的甲減患者可能會出現腕管綜合征，表現為導致手指麻木、疼痛、感覺喪失等。還有一些極為少見的情況，甲減患者會發生甲減性肌病。表現為大腿和上臂肌肉無力，患者會出現舉臂困難，坐在矮凳上時需要借助手的支撐才能站起來。血中的肌酶水平也會升高。

甲狀腺功能亢進癥相關骨關節病：甲狀腺功能亢進癥患者可有骨痛，可發生骨折和畸形。骨痛以背部和腰部多見，可見椎體骨質疏松、椎體壓縮、脊柱后突等。除脊柱外，其他如骨盆、顱骨、手足等部位也可受累。甲狀腺性肢端病是甲狀腺功能亢進癥的一個較少見的并發癥，男女均可發病，表現為手部軟組織腫脹，指（趾）端肥大呈杵狀，常伴突眼和脛前黏液性水腫。掌、跖骨及近節和中節指（趾）骨呈骨膜下骨增生，骨膜炎呈非對稱性，多見于指骨橫側面，亦可累及四肢長骨遠端。甲狀腺功能亢進癥患者的肩部粘連性關節囊炎發生率增加，起病多隱匿，最初多表現為冰凍肩綜合征，治療困難。

骨質軟化癥：多種疾病可引起骨軟化癥,如慢性腎功能不全,腎小管酸中毒，嚴重維生素D缺乏，低鈣血癥、低磷血癥、遺傳性因素或腫瘤性疾病。成人發生的骨軟化癥臨床表現差異較大，最常見的是下肢的彎曲，嚴重時可以引起骨疼痛和肌無力，甚至病理骨折等。可表現為逐漸加重的腰背痛、下肢負重關節及足跟痛，易誤診脊柱關節病。

其他關節炎

副瘤綜合征：部份腫瘤病例，由于腫瘤產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀，如骨關節病綜合征（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。

白血病相關關節炎：急性白血病相關性關節炎在兒童發生率較高，胸骨、膝關節易被累及，受累多輕微且為一過性。慢性白血病相關性關節炎關節疼痛較明顯，常有腫脹，多是白血病的晚期表現。

血友病性關節炎：由于關節內多次出血引起的關節炎，機制不明。主要表現為關節出血或持續性關節腫脹為，多具有相關家族史。治療血友病性關節炎需由血液科與矯形外科合作。

charcot關節病：Charcot于1868年首先描述，又稱“無痛性關節病”、“夏科氏關節病”。可發生于中樞神經系統梅毒、脊髓空洞癥、糖尿病性神經病、脊髓膜膨出、先天性痛覺缺如等。特征性表現為關節嚴重破壞與較輕的疼痛、功能障礙極不相符。

四

結語

關節炎的鑒別診斷，沒有捷徑，但有路徑。從問病史、規范查體，到判斷炎癥性與非炎癥性，再到結合實驗室和影像學檢查鎖定具體病名，這既是流程，也是臨床思維的遞進。

每一步都有其不可替代的價值：查體是基礎，定性是方向，明確診斷是終點。省略任何一步，都可能將診斷引向偏差。檢查手段的發展固然重要，但精準診斷的核心始終在于清晰的思路和對基本功的堅守。

責任編輯：蔡璇

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