4億慢病人群，等一張保單——眾惠相互的專病普惠保障實踐

4億帶病人群，撐起六成醫療支出，卻只拿到商保市場5%的保費。當行業還在為健康人反復開發產品時，眾惠相互用9年時間，為慢病人群，一點一點建起了一套真正能用的保障體系。這不只是在補一個缺口，更是在回答保險業一個根本問題：保障，到底應該給誰？

本刊記者/林森 來源/中國保險家

小汪985重點大學畢業后，入職大廠工作，看似順遂的人生卻被一場重病給打破了，25歲那年他查出了腎病，不得不接受這種慢性病將伴隨一生的事實。為了給未來添一份保障，他嘗試聯系多家保險公司投保，即便指標恢復正常，仍屢屢遭遇拒保。就在陷入投保困境時，腎友向他推薦了腎病專病保障，而這正是眾惠財產相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）專為慢性腎臟病群體打造的腎愛保產品。

小汪的經歷并非個例。《中國慢病人群健康保險保障創新發展報告》顯示，中國慢病患者規模超4億人，這意味著，每3個中國人中，就有1個在投保商業健康險時面臨著更窄的通道、更高的門檻。然而，投保門檻的高企并未阻擋市場的另辟蹊徑，恰恰在這片“難啃”的地帶，帶病體保險悄然逆勢崛起。

又香又燙手的“帶病體保險”

如今帶病體保險正從健康險市場的邊緣地帶，躍升為增長最快的細分賽道。《帶病體保險創新研究報告2025》顯示，2024年帶病體保險市場規模已達120億元，同比增速高達50%。

這一高增長的背后，是醫療險逐漸超越重疾險的行業大勢，而帶病體保險恰恰是醫療險中最具爆發力的方向。越來越多的保險公司開始注重布局這一賽道，從觀望轉向搶跑。

為何過去繞道走的帶病體保險，如今忽然變成了“香餑餑”？從一個矛盾的現象能夠發現一些端倪。

中國約有4億帶病人群，貢獻了近60%的醫療支出，但在商業健康險保費中的占比僅為5%。而中國約1.9億老年人患有慢性病，其中75%患有多種慢性病，保障缺口極為顯著。與此同時，標準健康人群被反復開發，傳統醫療險陷入高度同質化競爭，增長天花板已經觸手可及。曾經因“高風險、難定價”而被擱置的4億帶病人群，反而成為最具確定性的增量空間。

一面是巨大的保障缺口，另一面是肉眼可見的增量機遇。兩相擠壓之下，帶病體保險從被遺忘的后臺推向前臺，成為商業健康險增量“新秀”。

政策的助推作用同樣關鍵。近年來，普惠金融被列為金融“五篇大文章”之一后，金融監管總局、醫保局先后出臺推進普惠保險高質量發展、健康保險高質量發展、醫保數據賦能等政策，數據、支付銜接等關鍵堵點被逐步打通。

需求積壓遇上政策推手，帶病體保險自然熱了起來。但“香餑餑”的另一面，是十足的“燙手”。

首當其沖的難題是精算定價。業內普遍認為，傳統精算邏輯中，“高保障、低保費、多盈利”是不可能三角。因帶病人群的保障需求長期被邊緣化，所以缺少足夠長周期、大規模的可靠經驗數據，這構成了帶病體保險經營的最大痛點。

逆選擇風險同樣不容忽視。帶病體本身的高風險特征，倒逼保險公司提高保費，卻可能進一步削弱產品吸引力。同時，投保后等待期剛過即安排手術等行為，對風控能力是個極大的考驗。過于激進，賠付率可能失控；過于保守，則難以真正觸達目標人群。

餑餑雖香，但燙手，保險公司是否有能力接得住？這對保險公司的全鏈條能力提出了極大的考驗。而一些長期深耕這一領域的機構，早已提前布局，積極給出解題思路。以眾惠相互為例，這家成立于2017年的國內首家全國性相互保險組織，始終依托會員“共建、共治、共享”的相互機制，用互助共濟的邏輯化解逆選擇與風控難題。

更進一步，眾惠相互積極推動從“保健康人”向“保人健康”轉型，依托“保險+醫療+醫藥+健康管理”協同發展生態，聯動頂級醫療機構、知名藥企等多方力量，搭建一體化健康服務鏈條，為參保人群提供健康篩查、慢病管理、特藥服務等全流程服務，推動保險從被動賠付轉向主動健康管理。

截至目前，眾惠相互已推出超過10個會員互助類項目，累計覆蓋超300萬人次。實踐證明，以組織模式創新疊加全周期健康管理，有望將“燙手”轉化為可持續的商業模式，切實助力多層次醫療保障體系建設。

走難而正確的路，為4億帶病體撐起普惠保障

將“燙手”的帶病體保險轉化為可持續的普惠保障，目前已成為行業共同的關鍵命題。這不僅考驗險企的產品設計能力，更對其商業模式、風險邏輯乃至價值理念提出了挑戰。在這一背景下，眾惠相互選擇”走難而正確的路“便顯得極其富有遠見。

成立之初為何聚焦帶病體？是什么支撐它做出這一“反常識”的選擇？答案寫在公司的文化基因里。在眾惠相互的網站首頁，兩千年前孟子的話赫然在目：“鄉田同井，出入相友，守望相助，疾病相扶持。”這也正是眾惠相互“呵護向善的力量”之文化源頭，用相互保險的機制，為那些被傳統保障體系遺忘的人，打開一扇共濟互助的門。

● 腎病領域，構建起“管理+守護”新模式

眾所周知，腎病具有“一多兩低兩高”的特點：并發癥多、知曉率低和治愈率低，治療費用昂貴以及高患病率與高風險。據了解，僅2016年，中國慢性腎病患者醫療費用總支出就已經達到276.46億元人民幣，給廣大人民的生活帶來了沉重的經濟和心理負擔。

針對中國1.3億慢性腎臟病患者“治療費用高、保障缺口大”的痛點，2018年，眾惠相互與健帆生物達成戰略合作，布局專病保障差異化賽道，共同探索腎病保障計劃，并成立愛多多健康管理公司。次年3月推出國內首款慢性腎臟病可帶病投保產品“腎愛保”，實現帶病體保障“從0到1”突破。

截至目前，眾惠相互陸續開發相關產品16種，打造了國內最全腎病保險產品矩陣，累計承保10萬人。CKD1-5期患者均有對應場景可投保的產品，覆蓋透析、移植、血液灌流、穿刺、造瘺及甲狀旁腺切除等全場景，提供意外、醫療和津貼等多類保障，實現分病種、分年齡、分性別、分階段精準定價，成為國內最全面的腎病保險系列。

在保障重點上，眾惠相互精準聚焦基本醫保的“缺口地帶”。以腎病患者透析費用為例，醫保報銷后仍有20%-30%的自付部分，這正是其產品的核心保障領域，為患者穩穩托住保障的“最后一公里”。

而更具突破性的是健康管理服務的嵌入，在腎病保障產品中，超過70%的參保人通過健康管理延緩了病情進展，既提高了生存質量，又節省了大量醫保費用，實現了健康水平與醫療成本的雙優化。更令人欣慰的是，進展到CKD 5期的患者中，超過25%在眾惠相互的保障支持下實現了腎移植。

“管理+守護”模式為腎病患者的生命重啟了希望。曾有一位教師確診CKD 4期后，被幾乎所有商業保險拒之門外，“腎愛保”不僅為他提供理賠，更支撐他完成腎移植手術，使其重返講臺，實現心中所愿。對無數慢腎病友而言，這樣的保障不僅是一張保單，更是照亮前路的暖光，是支撐他們堅持下去的希望與力量。

● 肝病領域，構建全周期生態

近年來，公司精準破局肝病保障，構建全周期生態。在眾多帶病體項目中，專為肝病患者設計的“惠肝保”成為眾惠相互的標桿產品。眾惠相互董事長李靜詳細解讀了這款產品的設計邏輯與實踐意義，展現了商業保險如何通過“相互保險+健康管理”模式，破解重大公共衛生問題的創新路徑。

據統計，中國慢性肝病患者約4.5億人，每年新發肝癌41萬例，五年生存率不足20%，而80%的肝癌由慢性肝病進展而來。更值得關注的是，中國肝癌新病例和死亡病例分別占全球的45.3%和47.1%，肝病防治已成為重大公共衛生課題。

與此同時，慢肝病規范治療的臨床價值已得到充分驗證。據權威期刊研究，經規范治療，肝纖維化逆轉率最高達76.7%，肝癌發生率相對下降51.1%，肝病相關死亡率降低89.9%，這一醫學突破，為保險介入肝病防治提供了科學依據。

與醫療機構緊密協作，做好肝癌發生的風險減量工作，既是保險機構的核心價值，更是響應《“健康中國2030”規劃綱要》中“總體癌癥五年生存率提高15%”戰略目標的重要途徑。基于“少發生、早發現、規范治療”的核心邏輯，“惠肝保”構建了全周期健康管理與保障體系。

在“少發生”環節，眾惠相互整合線上線下健康服務資源，覆蓋互聯網診療費用，提供線下就醫綠色通道，通過制定標準化健康管理路徑和營養管理方案，幫助患者改善生活方式，從源頭降低肝癌發生風險。

在“早發現”環節，引入aMAP系列肝癌風險評分工具，為醫患提供定期風險評估；給予每季度甲胎蛋白（AFP）或肝功檢測費用補貼（每次50元，每年4次），激勵患者定期篩查；對發現早期可手術肝癌的醫生給予每例5000元獎勵，提升早診積極性。

在“規范治療”環節，聯合以協和醫院為龍頭的肝癌治療聯盟，建立規范化診療路徑；提供20萬元肝癌確診醫療保險金，覆蓋必要醫療支出；給予異地就醫交通補貼，解決患者就醫不便難題。

這款產品的創新之處在于，它打破了傳統保險“事后賠付”的單一模式，成為連接患者、醫療機構與醫保體系的生態組織者。對患者而言，可獲得全流程健康管理服務與經濟保障，疾病惡化進程得到控制，減少災難性醫療支出；對醫療機構而言，有效的健康改善可以提升患者治療依從性，并通過標準化管理路徑優化診療效率；對醫保體系而言，通過早期干預能夠減少終末期肝癌的高額治療支出，提升基金使用效率。

目前，“惠肝保”已納入中國醫療保險研究會牽頭的“多層次醫療保障下慢性肝炎患者健康管理研究項目”，將開展試點工作，預計初期覆蓋超10萬名肝病患者。這種“政府引導、機構參與、專業運作”的模式，正在形成可復制、可推廣的帶病體保障解決方案。

● 啃下最難啃的骨頭，覆蓋更廣泛的風險體

除了腎病慢病、肝病，在4億帶病體中，還有更多患病人群存在風險敞口。國家心血管中心調查顯示，全國高血壓患者約2.45億，糖尿病人群約1.3億，65歲以上人群發病率更是超過60%，龐大的患病群體背后是亟待滿足的保障需求。

從成立以來，眾惠相互戰略聚焦健康險主業。截至2025年，公司帶病體相關產品規模持續增長，累計為超百萬帶病體人群提供專屬保障，切實解決了傳統保險難以覆蓋的特殊群體保障痛點，彰顯了相互保險的普惠價值。

事實上，這條路起初并不好走。業內人士曾坦言帶病體保障是中國保險業最難啃的骨頭，其中數據是發展帶病體保險的最大瓶頸。除此之外，核保困難，健康告知也是堵點。傳統帶病體健康狀況特殊，準確告知和評估難度大，這一環節嚴重阻礙了保障的可得性。還有精算定價難，在缺乏高質量數據支撐的情況下，難以構建精準的疾病進展與治療模型，導致無法對帶病體進行科學定價和持續保障。

為了啃下這塊硬骨頭，以腎病慢病為例，公司“需跨國家和地區調研，在滿足‘大樣本、封閉人群、長時間連續觀測’條件的診療數據基礎上建立精算模型，還得走訪山東、河北等地腎友了解需求。”

多年積累的診療與理賠數據，使眾惠相互逐步建立起差異化精算模型與動態風控能力。在此基礎上，疊加政策對普惠保險與醫保數據賦能的持續推動，公司正加速從單一保障向“保險+服務”融合演進，構建覆蓋健康管理全周期的閉環生態。例如，腎愛保以及肝惠保已經形成了獨具特色的產品矩陣，逐漸形成“健康人群行為干預-慢病人群健康管理-大病人群專項保障”的服務閉環流程。

截至2025年底，眾惠相互服務會員人次突破1055萬，會員整體滿意度超97%。正如李靜所言，“我們傾盡整個公司的力量專注健康險業務，此間做過很多嘗試，也算是迎來了最好的時刻。”

從“保健康人”到“保人健康”，眾惠相互正推動商業健康險逐步回歸風險保障與互助共濟的價值本源。

讓保障覆蓋新市民與“一老一小”

●“會長大的保險”守護新市民

眾惠相互不僅聚焦帶病群體，還將保障半徑延伸至中低收入人群。

以“深圳眾惠保”為代表，這款產品專為外賣騎手、快遞員等高風險職業新市民設計，不限年齡、職業和健康狀況，保費親民。產品以意外險為基礎主險，附加重癥津貼及最高超500萬元的補充醫療保障，并嵌入相互保險特有的結余“共享”機制，即季度單獨核算，結余用于提升保額、出險救助及增值服務，成為名副其實“會長大的保險”。

此外，該項目還建立了陪審團制度，針對爭議理賠案件，引入第三方機構，集體決策，減少理賠糾紛。每季度及年度公示賠案及賠付情況、財務經營結果等，公開透明，充分體現相互保險“共建、共治、共享”屬性。

深圳外賣員孟先生就是這款產品的受益者，他在深圳奮斗多年，每日穿梭在城市街巷奔波送餐，在一次送餐途中遭遇嚴重交通意外，高額的治療費用與突然中斷的收入，讓這個普通家庭瞬間陷入經濟與精神的雙重困境。

意外發生后，眾惠相互立即啟動優先理賠通道。憑借相互制特有的“結余共享”機制，孟先生家庭快速獲賠30萬元基礎理賠金之外，還有2萬元結余共享慰問金，極大緩解了醫藥費壓力與家庭危機。

在深圳像孟先生這樣的新市民超過1300萬，他們在推動經濟發展中做出重要貢獻的同時，卻面臨保障缺失的難題。“深圳眾惠保”無疑為新市民筑起了一道堅實的風險防護墻，讓他們在他鄉也能安心奮斗。

“深圳眾惠保”自2022年上線以來，已連續發售9期，參保新市民超20萬人。截至目前，累計賠付單人最高金額為32萬元，賠付最大年齡為93歲，最小年齡為不足1歲，理賠時效最快0.2小時。

踐行普惠助民的理念，眾惠相互向深圳市7500多名新經濟和靈活就業人員捐贈了“深圳眾惠保”，同時還協同深圳南山區工商聯等機構為1000多名快遞員、騎手等持續提供定制化服務。

除了眾惠保，在工會職工保障領域，眾惠相互參與廣西職工醫療互助項目，推出“移路保”公益項目；累計服務近9000家單位，保障超60萬人次，彌補了職工基本醫保的不足，減輕了職工醫療負擔，增強了職工的獲得感和幸福感。

針對貨車司機等新經濟從業者，眾惠相互聚焦貨車司機群體的職業風險特點，推出專屬保障產品，助力降低職業風險，守護貨車司機群體的生命財產安全。

多款產品構建了“普惠+公益+互助”多元保障體系。正是基于這些扎實探索與普惠實踐，眾惠相互作為保險行業的新生力量贏得了廣泛認可，典型案例“新市民獲賠‘會長大的保險’，凸顯相互制普惠金融特色”成功入選中國網“2024年度十大溫暖理賠案例”。

●“一老一小”領域，探路普惠保險新生態

在給予新市民與新業態從業者溫暖與底氣的同時，眾惠相互還通過“相互保險+分級診療”模式探路普惠新生態，為“一老一小”撐起堅實的保護傘。這一模式的創新實踐，在華西婦兒聯盟家庭醫生互助計劃中得到了生動體現。

該計劃始于一個專業的醫聯體平臺，即華西婦兒聯盟，此聯盟于2017年11月在成都高新區政府指導下成立，是四川大學華西第二醫院牽頭組建的專業兒科醫聯體。

計劃最大亮點在于引入了介于基本醫保與傳統商保之間的普惠型相互保險作為關鍵補充。針對這一聯盟內具有同質健康需求的少年兒童群體，眾惠相互設計開發了“適銷對路”的專屬相互保險計劃。該計劃有效打通了醫聯體內部籌資、支付、激勵等關鍵環節，將聯盟運作、分配機制、風險兜底、機構造血和醫生激勵落到實處，最終形成了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的管理閉環。

這不僅是一份保障，更構建了一個自我造血、持續優化的生態。該項目結余反哺于改善基層醫療條件和醫生培訓，形成了賦能基層、提升服務的正向循環。

經過數年發展，該模式已取得切實成效。項目組建了19名兒科專家團隊，制定了50種兒科常見病診治標準。在成都，已為4.38萬人次輕癥兒童提供標準化服務，危重患兒轉診率低至1.85%，基層兒科就診人次同比大幅增長79.8%，次均診費則下降24.2，呈現出“政府有為、市場有效、社會有序”的多贏生態。

馮女士的經歷，便是這個生態惠及家庭的縮影。因曾加入該互助計劃，在她的兒子突發高燒、呼吸困難時，她第一時間聯系聯盟家庭醫生。經檢查確診為重癥后，通過順暢的轉診系統緊急轉入華西二院，孩子獲得了及時救治。這一案例生動展示了“相互保險+分級診療”如何落地、守護會員健康。

事實上，眾惠相互的普惠探索，既呵護“蓓蕾”，也惠及“桑榆”。2023年，公司深化與公益機構合作，將慢病保障延伸至老年群體。針對老年人身體機能下降、疾病風險較高、保障需求迫切的特點，眾惠相互優化老年人專屬保險產品，簡化投保、理賠流程，推出包含醫療、意外等多維度保障的產品，同時結合健康管理服務，為老年人提供健康篩查、慢病護理、就醫協助等服務，切實提升老年人的保障水平與生活質量。

近期，憑借在普惠金融領域的創新服務與突出成效，眾惠相互也相繼榮獲“普惠金融深度服務機構”“年度卓越普惠金融保險公司”等多項榮譽。

總而言之，眾惠相互的產品策略在于：專攻“帶病體”，兜底“高風險職業”，下沉“一老一小”，其明智之處在于，它在其他保司鮮有涉足的“空白地帶”建立了壟斷級別的專業壁壘，包括帶病體的精算模型、臨床數據鏈路、健康管理網絡，而這些對于后來者而言，在短期內是難以逾越的。

科技創新為相互保險插上普惠翅膀

在普惠產品創新的背后，是持續進化的科技創新能力在提供堅實支撐。眾惠相互以“數智+互助”雙輪驅動，讓每一份針對“非標體”與特定群體的產品設計，都能通過數字化與智能化手段，精準、溫暖且高效地落地。科技創新，將“人人為我，我為人人”的互助理想，轉化為可觸達、可感知的現實守護。

2月，眾惠相互社收到一份來自國家知識產權局的喜訊：公司自主研發的“健康險理賠的動態數據驅動風控方法”正式通過實質審查，獲得發明專利授權。這是該公司成立以來的首個發明專利。這項專利涉及大數據、機器學習、AI大模型等前沿技術在保險風控場景的深度應用，獲得發明專利授權，意味著眾惠相互在保險科技（InsurTech）領域取得了突破性的技術成果。

此前數月，在科技方面的突出表現已讓眾惠相互接連收獲多項行業殊榮：兩項大模型創新實踐案例入選金融科技大會成果集，“智惠賠”案例入選《2025保險業數字化轉型案例精編》；還有與其他機構聯合申報的“數據+‘三除外’+‘三同步’”：醫保商保清分結算中心v2.0”項目，在全國智慧醫保大賽中，從1600余支團隊中脫穎而出，摘得一等獎。

榮譽的獲得，離不開多年來在科技方面的持續投入。僅2024年，眾惠相互在科技方面的投入就同比大幅增長210%，技術人員占比超過全體員工總數的50%。這種高強度投入迅速轉化為扎實的數字基礎設施，包括數據倉庫、模塊化“產品工廠”、AI智能機器人等系列項目相繼上線。正是這些扎實的科技投入，為產品創新提供了肥沃的土壤。

這一系列“硬投入”，最終在理賠服務這一核心戰場轉化為了實實在在的“軟實力”。在理賠服務這一核心環節，眾惠相互通過自研模式打造了集成化的風控平臺“智惠賠”，依托“機器學習模型/大數據算法+智能規則引擎”組合拳，實現了線上報案率98.6%，客戶自助率達72.72%，單證齊全1日結案率99%，最快結案時效僅3秒，理賠效率處于行業較高水平。2024年，公司服務會員337萬人次，賠付件數6.6萬件，會員滿意度超過96%。真正讓會員足不出戶就能完成理賠流程，體驗便捷高效的服務。

效率的提升只是起點，科技真正的價值在于讓普惠服務更有溫度。

針對老年人群，眾惠相互通過線上服務平臺提供大字版服務界面和語音導航功能，客服系統添加“老年人服務標簽”，自動識別60歲以上老人并匹配專屬人工座席。不僅如此，公司還通過大數據分析和精準營銷技術，將保險產品精準推送給有需求的人群，有效惠及低收入、老齡和帶病群體。

在帶病慢病群體服務上，眾惠相互不僅提供普惠性保險產品，還聯合專業機構，通過大數據分析和人工智能技術，提供個性化的健康咨詢和用藥指導服務。

每一個特定群體，都是一個需要被看見、被守護的“村落”。正如李靜所言：“在互聯網時代，所有的特定群體都可以形成一個個的‘村落’。在這些‘村落’里面，用技術手段提升風險控制能力、提升運營效率，推動沒有得到很好保障或服務的人群互助共濟，應對生活和生產過程中的不確定風險，給沒有保障的群體送去更為普惠、更有安全感和歸屬感的保險產品，讓他們享受更美好的生活——這就是相互保險努力的方向。”

眾惠相互的科技創新之路讓‘人人為我，我為人人’的互助理想，在數字化時代找到了最佳注腳。

結語

總體而言，眾惠相互已構建了一套環環相扣的獨特體系。它的根基在于“會員共有、共享”的相互制基因，天然指向普惠；其戰略，是九年如一日聚焦帶病體、新市民等“空白地帶”的專注力；而它的動能，則是持續投入數據與科技所鍛造的精準服務能力。這三者相互增強，形成了難以復制的整體優勢。

在行業追逐“最優標的”與規模增速時，眾惠相互選擇守護“最需保障”的人群，堅持“會員共生”的長期主義。這并非逆行，而是證明商業價值與社會價值本可同向而行。

“人人為我，我為人人”的古老格言，正通過制度創新、產品深耕與科技賦能，照亮曾被忽略的角落。一盞燈點亮尊嚴，一條路通往共好。因相互而眾惠，因普惠而致遠。這條路，正越走越堅實，越走越寬廣。