實用技術 | 膝關節由哪些神經支配？超聲下如何定位？

圖片來源 | 百度圖片

膝骨關節炎

『膝骨關節炎』是一種常見退行性關節病，以慢性疼痛、功能障礙和關節畸形為主要臨床表現，大部分患者均因疼痛就診。對于存在手術禁忌或拒絕手術的KOA(Knee Osteoarthritis)患者，臨床上迫切需要一種更為安全、有效的微創治療方法。

『膝關節去神經化』近幾年逐漸受到關注，例如膝關節感覺神經射頻熱凝術，據報道其可有效緩解KOA患者膝關節區域的疼痛，但在神經分支的選擇上存在差異，包括隱神經、膝關節囊神經分支中的幾支等作為靶點。在臨床實踐中，要詳細分析患者膝關節疼痛的具體部位，熟知膝關節周圍神經的解剖和超聲引導方法，進而選擇性處理膝關節周圍神經的分支，才能最終獲得滿意的臨床療效。

本期內容將從膝關節周圍神經支配和超聲定位方法兩個方面介紹相關知識。

膝關節感覺神經支配

膝關節前方

膝關節前方由隱神經、腓返神經、腓總神經、膝內上神經、膝內下神經、膝外上神經和膝外下神經，以及股內側肌、股外側肌和股中間肌神經支配（圖1）。

圖1. 膝關節前方（左）和后方（右）神經支配示意圖

CPN=腓總神經；ILG=膝外下神經；IMG=膝內下神經；IPB=隱神經髕下支；NVI=股中間肌神經；NVL=股外側肌神經；NVM=股內側肌神經；PON=閉孔神經后支；RPN=腓返神經；SAN=隱神經；SCN=坐骨神經；SLG=膝外上神經；SMG=膝內上神經；TN=脛神經。

• 內上象限

主要由股內側肌和股中間肌神經（股神經分支）和膝內上神經（股神經分支）支配；

『膝內上神經（SMGN）』是股神經的終末分支，起源于股內側肌神經（NVM）附近。SMGN在縫匠肌深面、沿股內側肌后緣走行，遠端與大收肌腱和膝降動脈伴行（圖2 C）。在收肌結節上方，SMGN分出關節支支配膝關節囊。

• 內下象限

由隱神經髕下支（股神經的終末感覺支）和膝內下神經（脛神經的一個分支）支配；

『隱神經髕下支（IPBSN）』起源于縫匠肌前或后，向前下方走行，主要支配皮膚，也有少量關節支分布于膝關節囊（圖2 A和C）。

『膝內下神經（IMGN）』是脛神經的一個分支，與膝內下血管伴行形成神經血管束，在脛骨內側髁下方，走行于內側副韌帶深面（圖2 B），分出關節支支配膝關節囊。

圖2.膝關節前內側神經支配，內側觀

A.股內側肌神經（NVM）、膝內上神經（SMGN）和隱神經髕下支（IPBSN）

B.股中間肌神經（NVI）內側支、膝內上神經（SMGN）和膝內下神經（IMGN）

C.NVI內側支、NVM、SMGN和IPBSN。ADM=大收肌腱；F=股骨；GR=股薄肌；Lbr=NVI外側支；Mbr=NVI內側支；MCL=內側副韌帶；P=髕骨；PS=鵝足腱；RF=股直肌；S=縫匠肌；SM=半膜肌；SN=隱神經。

• 外上象限

由股外側肌和股中間肌神經（股神經分支）、腓總神經和膝外上神經（坐骨神經或腓總神經的分支）支配；

『膝外上神經（SLGN）』有兩種起源模式（圖3 A和B），起源于坐骨神經分叉處上方或遠端腓總神經（CFN）關節支。若SLGN起源于坐骨神經，其沿股骨后外側走行在股中間肌（VI）深面，向下延伸至膝關節，遠端伴行于膝外上血管（圖3 B）。若CFN關節支分出SLGN，則其起源于股骨外側髁上方，在進入膝關節囊之前，向上與膝外上血管會合（圖3 A和C）。

• 外下象限

由膝外下神經（腓總神經分支）和腓返神經支配。

『膝外下神經（ILGN）』是CFN長關節支的延續。ILGN向下走行至外側副韌帶深面，并在股骨外側髁下方轉向前以支配膝關節(圖3 A和B)。當ILGN行至外側副韌帶深面時，與膝外下血管匯合。

圖3. 膝關節前外側神經支配，外側觀。

A和B.腓總神經（CFN）、膝外下神經（ILGN）、膝外上神經（SLGN）和股中間肌神經（NVI）外側支。

C.NVI外側支、CFN、SLGN。BF=股二頭肌；F=股骨；Lbr=NVI外側支；P=髕骨；SCN=坐骨神經；SM=半膜肌；ST=半腱肌；X=外側副韌帶的近端和遠端附著點。

膝關節后方

由坐骨神經、腓總神經、脛神經和閉孔神經后支支配。其中，后外側部分由坐骨神經和腓總神經的后關節支支配；脛神經的上、下關節支支配后內側和髁間后部。閉孔神經后支發出一關節支，與股動、靜脈一起穿過收肌腱裂孔，支配腘窩（圖1）。

高頻線陣超聲識別

臨床應用中，若要治療膝關節疼痛的肌骨部分，支配膝關節囊（膝內上、膝內下、膝外上和膝外下神經）和支配關節旁肌腱（隱神經髕下支）的分支可作為主要靶點；如果是控制術后膝關節疼痛，則應選擇上述神經的主干，如股神經和坐骨神經進行干預。

膝關節前部

膝關節前部的神經支配主要由股神經的分支介導，在掃查股神經時，超聲探頭應放置于腹股溝股動脈搏動明顯處，聲像圖上可見股動脈外側的蜂窩狀結構，位于髂腰肌和恥骨肌相交處形成的凹槽內（圖4 A）。

『股神經』遠端分為股外側肌、股中間肌、股內側肌和隱神經等分支，可追蹤上述分支直至相應的肌肉。『隱神經』向下行于股動脈的內側，進入收肌管，淺面為縫匠肌，外側鄰股內側肌，深面為長收肌或大收肌（圖4 B），隱神經離開收肌管后分出髕下支（圖4 C）。此外，『腓返神經』位于趾長伸肌和脛骨前肌深處以及脛腓前關節頂部（圖4 D）。

圖4.（A）腹股溝處股神經超聲聲像圖（白色箭頭）；（B）股內側肌神經（黑箭頭）和中高位隱神經（黑箭）；（C）膝關節內側的隱神經髕下支（黃色箭）；（D）脛腓關節近端的腓返神經（黃色箭頭）。

AL=長收肌；EDL=趾長伸肌；FA=股動脈；FE=股骨；FI=腓骨；IPS=髂腰肌；PC=恥骨肌；SA=縫匠肌；TA=脛骨前肌；TI=脛骨；VM=股內側肌。

在四條膝神經中，『膝內上神經（SMGN）』位于大收肌腱外側，繞股骨干和股骨內側髁轉折處走行（圖5 A）。或將超聲探頭矢狀位（ 下肢長軸方向 ）放置于股骨內側髁上，向近端掃查至收肌結節與大收肌腱附著點水平，可見SMGN及其伴行動脈（圖6）。

圖5. 膝神經超聲掃查：（A）內上（白色箭）；（B）內下（黑色箭）；（C）外上（黃色箭）；（D）外下（黃色箭頭）。

FE=股骨；LCL=外側副韌帶；TI=脛骨；VM=股內側肌。

圖6. 識別SMGN時超聲探頭的初始位置（左側）；SMGN的聲像圖（右側）

ADM=大收肌腱；DGA=膝降動脈；MFC=股骨內側髁；SMNG=膝內上神經。

『膝內下神經（IMGN）』在鵝足腱下穿過脛骨平臺與脛骨干的連接處（圖5 B）。或掃查時將探頭長軸方向放于脛骨內側髁，識別內側副韌帶，再向遠端移動探頭至內側副韌帶脛骨附著點水平，聲像圖上顯示韌帶深面的IMGN和膝內下動脈（圖7）。

圖7. 識別IMGN時超聲探頭初始位置（左側）；IMGN的聲像圖（右側）

MCL=內側副韌帶；MTC=脛骨內側髁；IMGN=膝內下神經。

『膝外上神經（SLGN）』位于股骨干與股骨外側髁交界處（圖5 C）。為了識別SLGN，將超聲探頭置于股骨外側髁上，長軸掃查股骨干與股骨外側髁過渡處（圖8）。

圖8. 識別SLGN時超聲探頭初始位置（左側）；SLGN的聲像圖（右側）

ITB=髂脛束；VL=股外側肌；LFC=股骨外側髁；SLGN=膝外上神經。

『膝外下神經（ILGN）』位于外側副韌帶深面，外側半月板的淺面（圖5 D）。

膝關節后部

主要由坐骨神經分支支配，為了獲得坐骨神經聲像圖，超聲探頭應水平放置在腘窩上角，可觀察到腘繩肌和大收肌之間的蜂窩狀結構為坐骨神經（圖9 A）。

『坐骨神經』尾端分為脛神經和腓總神經，脛神經伴隨腘動脈下行，『腓總神經』在股二頭肌和腓腸肌外側頭之間的筋膜平面向外側走行（圖9 B和C）。『閉孔神經』后支可從膝關節前部追蹤，其走行于股骨遠端的長收肌和大收肌之間，穿過收肌腱裂孔分布于腘窩（圖9 D）。

圖9. (A)大腿后方中段的坐骨神經超聲(白色箭)；位于腘窩邊緣(B)和后方膝關節線附近(C) 的脛神經(黑色箭)和腓總神經(黑色箭頭)；(D) 股骨遠端部分的閉孔神經后支(黃色箭)。

BF=股二頭肌；ST=半腱肌；AM=大收肌；FE=股骨；PA=腘動脈；LG=腓腸肌外側頭；VM=股內側肌；AL=長收肌。

參考文獻

[1] Ferreira-Dos-Santos G, Hurdle MB, Gupta S,et al. Revisiting the Genicular Nerve Block: An Up-to-Date Guide Utilizing Ultrasound Guidance and Peripheral Nerve Stimulation - Anatomy Description and Technique Standardization. Pain Physician. 2021 Mar;24(2):E177-E183.

[2] Lin CP, Chang KV, Wu WT,et al. Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Stimulation for Knee Pain: A Mini-Review of the Neuroanatomy and the Evidence from Clinical Studies. Pain Med. 2020 Aug 1;21(Suppl 1):S56-S63.

[3] Tran J, Peng PWH, Lam K, et al. Anatomical Study of the Innervation of Anterior Knee Joint Capsule: Implication for Image-Guided Intervention. Reg Anesth Pain Med. 2018 May;43(4):407-414.