尺素金聲｜5年追回醫保基金近1182億元，“看病錢”“救命錢”守得更牢

最新發布的《2025年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，“十四五”時期，全國醫保系統共追回醫保基金1181.98億元，協議處理定點醫藥機構187.96萬家。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全事關民生福祉與社會穩定。黨中央、國務院歷來高度重視維護醫保基金安全，國家醫保局自成立以來，積極探索建立飛行檢查機制，堅持打防結合，有力筑牢基金安全防線。

嚴格執法，形成“不敢騙”的高壓態勢。江蘇無錫虹橋醫院騙保案、吉林通化康復醫院騙保案，依舊令人記憶猶新。過去幾年，國家醫保局堅持超常規、高質量推進涉醫保基金違法違規專項整治工作，深入開展飛行檢查、扎實開展專項治理，持續保持執法高壓，推動形成“不敢騙”的氛圍。

今年1—6月，國家飛檢已基本覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點醫藥機構，查處涉嫌違法違規金額11.6億元。國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，醫保部門聚焦倒賣回流藥歷史頑疾，在全國開展專項行動。今年上半年，320種重點監測易倒賣回流藥品醫保支出比2025年減少192億元，同比下降20%。此外，還開展了醫院養老院勾連騙保、精神類醫療機構騙保、超量開藥、誘導困難群眾住院、異地就醫違規使用醫保資金等一系列專項治理。

技術賦能，織密“不能騙”的天羅地網。醫保基金監管力度逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業化、隱蔽化、團伙化。對此，醫保部門創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。

今年6月16日到7月16日的一個月內，國家醫保局連續發布5批智能監管“兩庫”規則和知識點，迄今已共發布19批，以幫助定點醫藥機構及其工作人員熟悉掌握醫保基金監管規則，通過智能化方式主動合規、持續合規，實現監管關口前移。“十四五”時期，醫保智能監管事前提醒2.49億人次，提醒金額419.38億元，事中拒付82.68億元。截至6月30日，全國定點醫藥機構事前提醒系統接入率已達到71%。

系統治理，健全“不想騙”的長效機制。國家醫保局聚焦法律制度、監督檢查、寬嚴相濟、信用管理、銜接聯動、社會監督、教育引導七大機制，強化系統觀念，堅持標本兼治、重在治本，著力構建系統完備、科學規范、運行有效的長效監管格局。

推進行業自律，引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，合理合規使用醫保基金；出臺醫保支付資格管理規范，落實“監管到人”；建立醫保與相關部門聯查聯辦和聯合懲戒的工作機制，凝聚監管合力；強化社會監督和宣傳引導，拓寬信訪舉報渠道，落實舉報獎勵制度，廣泛深入開展宣傳活動，營造全社會共同守護醫保基金安全的良好氛圍。不少引發社會關注的醫保基金違法違規大案，都是通過群眾舉報獲得的線索，通過及時查處，挽回了醫保基金的損失。“十四五”時期，全國共發放舉報獎勵4637人次，獎勵金額859.81萬元。

目前，醫保基金安全運行仍面臨諸多挑戰，基金跑冒滴漏問題尚未徹底根治，欺詐騙保時有發生，對基金安全構成直接沖擊。同時，隨著醫保參保覆蓋面擴大、保障待遇水平提升、醫保支付方式改革推進，基金使用主體日益多元，資金流轉鏈條不斷延伸，進一步加大了醫保基金風險防控難度，對基金監管工作提出了更高要求。維護醫保基金安全可持續，需要監管長期保持高壓，需要行業自律，需要部門協同，需要全社會共治，將醫保基金安全防線筑得更牢。