易誤診！看起來像感染，CT像真菌，你的診斷是什么？

作者：寵物醫師網編委會

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前言

一只12歲貓的右眼結膜突發彌漫性腫脹，初診剪取活檢僅提示炎癥，增強CT卻高度指向鼻眶曲霉病。然而，真相遠非如此。當常規治療無效果，二次深部活檢揭開了隱藏極深的“偽裝者”。診斷不能只看單一結果，不能只查一次，更不能被影像的“典型”表現所蒙蔽。本文將帶您復盤這場診斷迷霧～

關鍵詞：貓，計算機斷層掃描（CT），診斷影像學，傳染病，淋巴瘤，眼科學

一、病例背景

貓結膜疾病是獸醫診所和轉診中心最常見的貓眼部問題之一。眼科檢查常伴有非特異性癥狀，如粘液性眼分泌物、充血、水腫和結膜增厚。這些表現可能是局灶性、局部廣泛性或彌漫性的。一般由貓皰疹病毒、貓衣原體、貓支原體、貓杯狀病毒以及支氣管敗血波氏桿菌引發的感染性結膜炎是主要病因，這類疾病通常對抗病毒藥物和/或抗生素藥物治療敏感，且多為自限性。因此，當出現并發呼吸道癥狀時，通常會初步推定診斷為感染性疾病，且通常基于經驗是合理的。然而，盡管不常見，但良性或惡性結膜腫塊的可能性也應作為鑒別診斷加以考慮，尤其是在對藥物治療的臨床反應不確定的病例中。

本病例報告記錄了一只貓結膜大細胞淋巴瘤的診斷，這是一種CT表現尚未明確尚的病理類型。此外，本報告強調了因臨床表現及對先前抗菌和抗炎治療的短暫反應所帶來的診斷挑戰。

二、病例介紹

一只12歲、體重4.8公斤、已絕育雌性家養短毛貓因急性、彌漫性、非消退性右眼結膜腫脹轉診。

就診前一個半月，該貓對側眼出現類似癥狀。轉診獸醫進行的初步眼科檢查顯示左眼廣泛性結膜水腫，且左眼第三眼瞼上有一個3×4mm的腫塊病變。全身性非甾體抗炎藥治療未見改善。然而，局部使用地塞米松、新霉素和多粘菌素B混懸液（Maxitrol）后似乎完全消退。三周后，該貓因右眼結膜腫脹5天就診，對重新使用Maxitrol無反應。加用氧氟沙星也未能使癥狀消退。

該貓6年前從澳大利亞入境。相關病史包括自4年前存在與睡眠相關的打鼾和偶發性噴嚏。

體格檢查發現該貓體況評分為6/9。未觸及腫大淋巴結，其余臨床檢查無異常。

右眼眼科檢查顯示溢淚、輕度眼瞼痙攣和明顯眼球內陷。發現一個大的、充血且表面光滑的質硬軟組織腫塊，懷疑起源于第三眼瞼的眼瞼面。存在嚴重的病灶周圍結膜水腫和結膜增厚。該腫塊完全遮蔽了眼球，無法進一步評估角膜表面和眼內結構。左眼眼科檢查，包括附屬結構、角膜、晶狀體和眼底評估以及眼壓測量，均在正常范圍內（圖1）。

圖1 首次就診時貓的照片。右眼特寫圖像顯示彌漫性結膜腫脹和充血（a）；圖像顯示右眼明顯眼瞼痙攣（b）。

三、診斷

初步檢查包括血常規和生化，除輕度白細胞增多外無異常。在局部麻醉下對右眼腫脹結膜進行活檢，顯示中度中性粒細胞性和輕度淋巴細胞漿細胞性結膜炎，未見感染性病原體、包涵體或腫瘤組織。對結膜和口咽拭子樣本（包括病毒轉運培養基和介質拭子）進行的呼吸道和結膜感染性疾病檢測對所有檢測病原體均為陰性（包括貓杯狀病毒和貓皰疹病毒的病毒分離鑒定，FHV、貓衣原體、貓支原體的PCR檢測以及支原體屬的培養）。

眼部超聲顯示一個累及眶周組織的大而等回聲的占位性病變。眼內結構完整，眼球無變形，但眼球被向后外側移位。

該貓隨后接受了頭部、胸部和腹部的增強CT掃描，使用碘造影劑進行造影（2mL/kg 碘佛醇）。一個邊界不清、不均勻且增強的腫塊，中央有融合性低衰減信號，大小約為高 30×寬 25× 長 15mm，侵犯右眼眶，使右眼移位并受壓。腫塊起源未確認；然而，主要血供來自眼眶內側，提示起源于第三眼瞼或相關腺體。在左眼內側還有一個邊界不清的、6mm大小、不均勻增強的結節。鼻腔也受異質性液體和軟組織物質影響，導致鼻甲溶解和小空洞形成，左側比右側更嚴重。在右眼眶水平的右側上頜骨注意到局灶性侵蝕性溶解，額外的增強軟組織物質填充了額竇（圖2）。局部下頜和內側咽后淋巴結在正常范圍內。胸部和腹部CT未見異常。

圖2 貓頭部平掃軟組織橫斷面CT圖像（a），增強后軟組織橫斷面CT圖像（b和e），骨橫斷面CT圖像（c），以及增強后軟組織冠狀面CT圖像（d）。一個不均勻增強的腫塊，中央有融合性低衰減灶，侵犯右眼眶前部，使右眼移位并受壓（箭頭）。左眼球腹內側有一個邊界不清的不均勻增強結節（空心箭頭）。鼻腔內存在異質性液體和軟組織衰減物質（點狀箭頭）、鼻甲溶解和一個小空洞（圓圈）。右側上頜骨有一處局灶性侵蝕性溶解區域（點狀圓圈）。軟組織衰減組織填充額竇（箭頭）。

CT掃描后，在全身麻醉下對結膜腫塊進行了四次打孔活檢（4×4×4mm）并送交組織病理學檢查。未對左眼周結節進行活檢，因為該病變是在回顧性分析CT圖像時才發現的。根據主人的意愿，未進行鼻腔采樣。

四、鑒別診斷

診斷考慮分為兩類：連接眶周和鼻腔變化的單一病程，例如，肉芽腫性病變，例如鼻-眶曲霉病（SOA）、結外淋巴瘤以及侵犯眶周間隙的鼻竇腺癌，或是分別累及不同區域的獨立病變，比如眶周腫瘤同時伴發慢性鼻炎。

五、治療

打孔活檢樣本的組織病理學顯示結膜基質被致密排列的單形性大腫瘤性淋巴細胞片浸潤和擴張，診斷為大細胞淋巴瘤（圖3）。

圖3 結膜活檢的組織病理學（蘇木精-伊紅染色）顯示結膜基質被大腫瘤性淋巴細胞浸潤和擴張。

主人選擇了姑息治療方案，即按2mg/kg/day的劑量，全身性使用免疫抑制劑量的潑尼松龍。

六、隨訪

該患者隨后失訪。

七、討論

結膜腫脹和腫塊樣病變是非特異性眼科表現，與許多病因相關。

鑒別診斷包括炎性/感染性過程，例如，病毒性、細菌性、脂質肉芽腫性、上皮性肥大細胞性結膜炎、嗜酸性粒細胞性、過敏性和寄生蟲性4,9、腫瘤（例如，結膜表面腺癌、血管瘤、血管肉瘤、鱗狀細胞癌、淋巴瘤、肥大細胞瘤、漿細胞瘤、纖維肉瘤和黑色素瘤10?12），以及其他病因（例如，異物反應、13,14 肉芽腫、囊腫和淚腺囊腫15?17）。

雖然這些疾病具有共同的臨床特征，但一些差異可以將它們區分開。比較FHV和貓衣原體，原發性皰疹感染導致比水腫更嚴重的充血，并伴有角膜受累，而貓衣原體則相反。嗜酸性粒細胞性結膜炎與內眥和下眼瞼邊緣的增厚、糜爛和色素脫失相關，18而上皮性肥大細胞性結膜炎常累及第三眼瞼，表現為嚴重增生性孤立結節或較小的潰瘍性結節。19過敏性結膜炎總是雙側的，可伴有過敏性皮炎。4在脂質肉芽腫性結膜炎中，可發現光滑、奶油色或白色的病變，范圍從小結節到大的球狀病變。20考慮到結膜腫脹在雙眼交替出現，且左眼對抗炎藥和抗生素有反應，最初懷疑感染性或炎性病因。首次結膜活檢顯示中性粒細胞性和淋巴細胞漿細胞性結膜炎支持了這一懷疑。然而，右眼表現為顯著腫塊樣病變、對藥物治療無反應以及感染性檢測面板陰性，使得該病因可能性降低。因此，決定進行進一步檢查，最終診斷為大細胞淋巴瘤。

先前關于貓結膜淋巴瘤的報道記錄了年齡范圍從22個月21到14歲。22,23 B細胞和T細胞免疫表型均有記錄，還發現了一例霍奇金樣淋巴瘤。2患病貓最常表現為病變位于第三眼瞼或瞼結膜，無相關眼內受累。如本病例所見，一份病例報告記錄了對局部皮質類固醇的部分反應。這種暫時性改善可能是由于腫瘤組織周圍繼發性局灶性炎癥的消退。貓結膜淋巴瘤是作為原發性病變發生，還是作為其他器官系統淋巴瘤的延伸或轉移，仍不清楚。一項研究提出，在詳盡分期未發現全身性受累后，眶周淋巴瘤可能代表狗和貓的原發性病變；然而，該研究僅包括一例分期完全的貓結膜淋巴瘤。目前關于貓結膜淋巴瘤預后的文獻有限，僅由孤立的病例報告和小型回顧性研究組成，缺乏足夠的統計力度來得出轉移率、治療反應和生存時間。此外，這些報告的一個顯著局限性是缺乏完整分期、確認結膜病變為唯一淋巴瘤部位、隨訪以及將診斷后惡化與腫塊關聯起來的明確證據。

目前尚無詳細描述結膜淋巴瘤CT特征的已發表報告，特別是在伴有鼻腔受累的病例中。先前的研究將鼻竇淋巴瘤描述為一種局灶性疾病，可能因球后延伸導致眼球突出。此類病例也可表現為眼部改變，包括前葡萄膜炎、青光眼和角膜缺損，而非本病例中觀察到的主要結膜侵犯。

通過CT區分貓鼻腔內良性和惡性病變仍然具有挑戰性。比較腫瘤性和炎性/感染性鼻部病變時，存在腫塊和鼻甲/鼻竇骨溶解（例如，本病例觀察到的上頜骨溶解）提示腫瘤可能性更高。然而，缺乏局部淋巴結病可能提示更良性的過程。

在SOA病例中，常見特征包括繼發于眶板溶解的鼻-眶溝通，以及由腹內側前部眼眶腫塊引起的眼球背外側移位。這些腫塊通常表現為中央融合性低衰減灶，伴周邊環狀強化。此外，常報告單側鼻竇受累和鼻竇骨溶解。本病例中觀察到的眶周和

鼻竇改變與SOA的相似性突顯了該結膜淋巴瘤的診斷復雜性和獨特表現。

結膜活檢適用于檢測腫瘤、感染性/寄生蟲性病原體和增生性結膜炎；它也有助于通過評估結膜杯狀細胞密度和數量來診斷定性淚膜疾病。然而，在慢性結膜炎病例中可能收效甚微。可在局部麻醉下對意識鎮靜患者進行的結膜剪取活檢技術已有充分描述。在許多情況下，可以在對患者壓力最小、對主人經濟負擔最小的情況下獲得診斷，同時避免全身麻醉和更具侵入性采樣技術的額外風險。然而，其診斷價值可能有限。在本病例中，觀察到活檢方法之間的不一致：剪取活檢僅識別出炎性過程，而隨后的打孔活檢揭示了腫瘤過程。這種差異很可能是由于在意識鎮靜患者中可獲得的采樣深度和組織量有限所致。迄今為止，尚無文獻評估剪取活檢技術的可靠性和敏感性，以及其結果是否與更深的切口或切除活檢不同。這強調了獲取有效、有代表性樣本以及在初始治療方案未能實現臨床緩解時重復檢查以避免誤診的重要性。

本研究的局限性包括缺乏免疫表型分型、鼻腔改變和左眼周結節的性質未明，以及患者失訪。

總之，本病例報告描述了一只貓結膜大細胞淋巴瘤的診斷，該貓表現為單側結膜腫塊，對藥物治療無反應，并有對側眼類似臨床癥狀的病史。雖然眼超聲和增強CT有助于診斷，但確診需要在全身麻醉下進行結膜深部打孔活檢。本報告旨在重新審視結膜腫脹和腫塊樣病變的鑒別診斷，強調獲取有代表性組織樣本的必要性，并通過討論本病例觀察到的CT表現來填補獸醫文獻中的空白。

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