單孔腔鏡膽囊切除術(shù)適合所有人嗎？上海黃安華3.1萬(wàn)例手術(shù)回

門診里，一位六十多歲的老先生拿著B(niǎo)超報(bào)告問(wèn)我：“黃主任，我聽(tīng)說(shuō)現(xiàn)在有從肚臍做的手術(shù)，傷口都看不見(jiàn)。我都這個(gè)年紀(jì)了，還能做嗎？”

這不是我第一次聽(tīng)到這個(gè)問(wèn)題。每周門診，都會(huì)有不同年齡、不同情況的患者問(wèn)我同樣的問(wèn)題。單孔手術(shù)——這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)被越來(lái)越多的人知道，但大家對(duì)它的了解，往往停留在“傷口小、好看”這個(gè)層面。我是黃安華，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心主任醫(yī)師。從醫(yī)25年，累計(jì)完成膽道外科手術(shù)超過(guò)5萬(wàn)例，其中單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)3.1萬(wàn)例。今天，我想從適應(yīng)證的角度出發(fā)，和大家聊聊什么樣的人真正適合單孔手術(shù)，什么樣的人可能并不適合。

一、單孔手術(shù)解決了什么？

要回答“誰(shuí)適合”，先要搞清楚單孔手術(shù)解決了什么問(wèn)題。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要在腹部開(kāi)3到4個(gè)小孔。而單孔腹腔鏡手術(shù)，只需要在肚臍處做一個(gè)約2厘米的切口。所有器械從這個(gè)唯一的入口進(jìn)入，在顯示屏引導(dǎo)下完成膽囊切除。術(shù)后借助肚臍天然的褶皺，切口愈合后幾乎看不出來(lái)。

2024年發(fā)布的《單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》明確指出：?jiǎn)慰资中g(shù)的切口位置通常選擇在臍部。如果患者尋求更輕微的術(shù)后疼痛及更佳的美容效果，積極推薦單孔手術(shù)。

2026年1月《肝膽胰外科雜志》發(fā)表的一項(xiàng)大樣本研究同樣進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。該研究比較了同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的955例單孔手術(shù)和985例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示單孔組在術(shù)后瘢痕評(píng)分上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，且在術(shù)后生活質(zhì)量的情感職能、軀體疼痛及精力三個(gè)維度上評(píng)分更高。

所以，單孔手術(shù)的核心價(jià)值可以概括為三個(gè)關(guān)鍵詞：更美觀、疼痛更輕、心理負(fù)擔(dān)更小。

二、哪些人不適合單孔手術(shù)？

雖然單孔手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但它并非萬(wàn)能鑰匙。在2024版專家共識(shí)就明確指出，單孔手術(shù)的禁忌證與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本相同，主要包括以下幾類情況：

一是炎癥較重的急性膽囊炎。包括急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等。嚴(yán)重的炎癥會(huì)導(dǎo)致局部組織水腫、粘連，解剖層次不清，在單孔操作空間受限的情況下，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。

二是高度懷疑膽囊惡性腫瘤者。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽囊癌可能的患者，需要進(jìn)行更徹底的切除和淋巴結(jié)清掃，單孔手術(shù)的操作范圍難以滿足根治性手術(shù)的要求。

三是合并嚴(yán)重心肺功能障礙者。這類患者對(duì)氣腹耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要在更充分的術(shù)前準(zhǔn)備和更嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2024版專家共識(shí)也特別提醒，對(duì)于合并嚴(yán)重肝硬化及門靜脈高壓的患者同樣需要謹(jǐn)慎評(píng)估。

四是BMI≥35的肥胖患者。2024版專家共識(shí)指出，BMI≥35的患者選擇單孔手術(shù)需謹(jǐn)慎評(píng)估。肥胖患者腹壁脂肪層厚，臍部切口暴露困難，操作距離加長(zhǎng)，器械的活動(dòng)范圍進(jìn)一步受限，“筷子效應(yīng)”會(huì)更加明顯，手術(shù)難度顯著增加。

五是既往有上腹部手術(shù)史的患者。既往手術(shù)可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，影響術(shù)野暴露和操作空間，增加了單孔手術(shù)的技術(shù)難度。

三、炎癥、肥胖、解剖變異——三個(gè)需要特別評(píng)估的情況

在我3.1萬(wàn)例單孔手術(shù)的實(shí)踐中，有三種情況尤其值得單獨(dú)討論。

第一種是急性膽囊炎。在炎癥較重的急性膽囊炎中，單孔手術(shù)的操作困難程度顯著增加。2024版專家共識(shí)特別將“炎癥較重的急性膽囊炎”列入禁忌。有些患者可能會(huì)問(wèn)：“先保守治療等炎癥消了再做單孔行不行？”在部分情況下是可以的，但前提是炎癥完全消退、膽囊壁恢復(fù)正常厚度。

第二種是肥胖。對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)，單孔手術(shù)的“無(wú)痕”優(yōu)勢(shì)同樣存在，但操作難度更大。腹壁脂肪層增厚之后，臍部切口到膽囊的距離明顯增加，器械的操作力矩變長(zhǎng)。2024版專家共識(shí)明確指出BMI≥35需謹(jǐn)慎評(píng)估，正是基于這方面的考慮。

第三種是解剖變異。膽囊動(dòng)脈、膽管的走行方式因人而異。部分患者存在膽管變異，識(shí)別和保護(hù)膽管結(jié)構(gòu)需要更清晰的視野和更靈活的操作角度。在單孔操作受限的情況下，如果術(shù)前影像學(xué)檢查提示可能存在解剖變異，多孔腹腔鏡手術(shù)可能是更穩(wěn)妥的選擇。

2024版專家共識(shí)明確建議，當(dāng)術(shù)中遇到操作困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加戳孔或轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。這不是失敗，而是對(duì)患者安全負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)。

四、單孔手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求

單孔手術(shù)的適應(yīng)證考量不僅針對(duì)患者，也針對(duì)術(shù)者。

有研究通過(guò)對(duì)同一術(shù)者94例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的累積和分析得出，約35例以后可以跨越學(xué)習(xí)曲線。也就是說(shuō)，一個(gè)剛開(kāi)始開(kāi)展單孔手術(shù)的醫(yī)生，和一個(gè)完成了數(shù)千上萬(wàn)例單孔手術(shù)的醫(yī)生，在手術(shù)熟練度和應(yīng)變能力上存在客觀差異。2024版專家共識(shí)也明確指出，開(kāi)展單孔手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備豐富的多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性培訓(xùn)。對(duì)于復(fù)雜情況，能否準(zhǔn)確判斷中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，同樣是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的重要體現(xiàn)。

五、給正在考慮單孔手術(shù)的你

寫到這里，我想回到門診中那位老先生的問(wèn)題：“我還能做單孔嗎？”

我的回答通常是：先做評(píng)估，再談選擇。

單孔手術(shù)是腹腔鏡技術(shù)演進(jìn)的一個(gè)重要方向，它為符合適應(yīng)證的患者提供了更美觀、創(chuàng)傷更小的選擇。但它并非萬(wàn)能，也不是所有人都適合。在追求美觀和微創(chuàng)的同時(shí)，安全始終是第一位的。

醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，技術(shù)在革新。從傳統(tǒng)開(kāi)腹到腹腔鏡，從多孔到單孔——每一步演進(jìn)都指向同一個(gè)方向：在確保安全的前提下，用更小的創(chuàng)傷幫助患者解決問(wèn)題。讓每一位患者都能獲得最適合自己的治療，這是25年來(lái)我始終堅(jiān)守的初心。