結直腸息肉切除術的十大常見錯誤，大多數醫生都踩「雷」了

僅供醫學專業人士閱讀參考

應對措施都總結好啦！

撰文 | MSHK

結腸鏡檢查（檢出所有息肉）與息肉切除術（完整切除息肉）都可預防結直腸癌。高質量完成結腸鏡檢查與息肉切除術，才可達到預期的預防效果。在許多國家，結腸鏡檢查已經基本實現標準化，但息肉切除術的發展卻遠遠落后。

歐洲胃腸病學聯合會（UEG）專家總結了息肉切除的十個常見誤區及應對措施，小編對其中重點內容進行了總結，一起來看看吧~

錯誤1

不考慮對小的結直腸息肉進行冷圈套息肉切除術

歐洲胃腸道內鏡學會（ESGE）指南建議將冷圈套息肉切除術作為＜10 mm的結直腸息肉的一線治療方法。該方法的顯著優點是安全性高，僅在病例報告中描述的延遲出血和穿孔的發生率可以忽略不計。但有證據表明，內鏡醫生仍猶豫是否采取冷圈套息肉切除術切除小的結直腸息肉，這可能與內鏡醫生誤以為冷圈息肉切除術難度高，術中即刻出血率高意味著于術后出血風險也高有關。

冷圈息肉切除術的操作要點：使用細鋼絲（直徑＜0.4 mm）圈住息肉和周圍1~2 mm的正常組織；切除后使用內鏡沖洗泵對殘余部分進行擴張，檢查病變基底。應該注意的是，除非出現搏動性出血（非常罕見），否則術中即刻出血無需治療。

錯誤2

不會區分腫瘤和較大的結直腸息肉

區分腫瘤和較大的結直腸息肉，第一步是探查到一個界限明顯的區域，如區域內原本規律的pit模式/血管模式（Kudo III/IV，JNET 2A，NICE II）變得紊亂（Kudo V，JNET2B或3，NICE III），這種腫瘤被稱為顯性腫瘤（OVERT；表面可見），息肉上常有凹陷或格外發紅。

如果懷疑存在顯性腫瘤（OVERT），應在采集高質量圖像和/或影像后終止探查程序。然后進行多學科討論決定患者的后續管理。需要注意的是，沒有明顯腫瘤證據的息肉也存在某些特征可用于預測隱匿性腫瘤（COVERT；位于表面之下）的風險。隱匿性腫瘤的危險因素包括：大?。ㄏ⑷庠酱?，風險越大）：巴黎分類（存在0-Is成分，即有大結節會增加風險）；位置（直腸位置風險較高）：粒度（非顆粒型會增加風險）。

錯誤3

切除超出內鏡醫生能力范圍的息肉

息肉的特定特征決定了其內鏡下切除的難度。SMSA評分和SMSA+評分可評估息肉的復雜性，預測息肉切除術后的重要結局。

內鏡醫師不應切除超出其能力范圍的結直腸息肉。SMSA3級或以上的息肉需要會處理不良事件的有經驗內鏡醫生操作。SMSA+息肉應由日常能進行內鏡黏膜切除術的有經驗醫生進行切除。

錯誤4

對黏膜下浸潤癌風險低的息肉進行整塊切除

對于＞10 mm的結直腸息肉是否需要整塊切除，應根據息肉是否可能含有黏膜下浸潤性癌來決定。當前有很多分類標準和評分系統（如Kudo，NICE，JNET和Sano分類）根據惡性風險對息肉的進行分層。一旦確定息肉的惡變風險低，則不需要進行整塊切除，且整塊切除此類息肉會增加術中穿孔和遲發性出血的風險。

錯誤5

進行結直腸息肉切除術時的技術錯誤

1.不建議在遠離內窺鏡的地方進行內鏡切除術，這會限制病變的可視化清晰程度，也會限制向切除邊緣的推進，從而無法精準操控器械。此外，它還可能導致切除不完全、腺瘤殘留或意外不良事件。

2.避免過度吹氣。雖然結腸擴張有助于發現息肉，但結腸壁的過度張力會使息肉切除術難度加大。在圈套切除之前，僅注射要切除的特定病變部位（而不是整個息肉）。過度注射會造成黏膜過度緊張，使息肉更難被圈套套取。建議使用隆起劑以方便操作。在切除了一塊或多塊組織后，再注射、再切除，如此循環直至息肉完全切除。

3.圈套放置的位置要準確，以避免殘留腺瘤和切除不完全。首先，將圈套器放于息肉上方，并套入一圈正常組織（1~2 mm），并包括正常組織邊緣。保持息肉靠近內窺鏡，用力向下按壓圈套器尖端。在閉合過程中觀察圈套的“V”形，以確保摘除到所需的組織塊。

錯誤6

蒂直徑＞10 mm的有蒂息肉跳過了機械結扎的預處理步驟

有蒂息肉越大，切除蒂部時術中出血的風險越高。當蒂的直徑超過10 mm時，風險最大。為防止切除有蒂息肉時蒂部出現嚴重且難以控制的出血，國際指南建議在切除前對大直徑的有蒂息肉進行機械結扎。機械結扎可選擇放置內鏡夾或柔性尼龍多圈。內鏡夾通常難以放置，且不能保證完全阻斷粗大蒂中心的滋養血管，因此首選尼龍圈。放置尼龍圈的步驟：

• 完全張開尼龍圈，從口側放置到息肉頭部附近；

• 從息肉頭部上方回撤內鏡，調整尼龍圈套入息肉頭部；

• 以套管尖端為引導，調整尼龍圈，使其盡可能靠近蒂的根部；

• 將尼龍圈拉回內鏡，對蒂施加拉力，檢查位置；

• 達到滿意位置時，關閉尼龍圈并收緊；

• 收緊尼龍圈后，使用圈套器進行同樣的操作，緊挨尼龍圈上方，沿蒂盡可能多地切除息肉。

錯誤7

結直腸息肉切除術后沒有檢查黏膜破損

仔細觀察黏膜缺損（息肉切除術后形成的潰瘍）的圖像，可以預測內鏡下黏膜切除術后的多種主要并發癥，多數情況下內鏡醫生能減輕其發生風險。

黏膜：仔細檢查切除后缺損的邊緣可識別殘余腺瘤，在缺損內進一步檢查，可辨認出淺表切除或殘留腺瘤組織。

黏膜下層：仔細檢查黏膜下層可識別出血的血管，加以凝固預防EMR術后出血。

黏膜肌層：使用Sydney分類識別是否存在深層腸壁損傷，對于預防延遲穿孔至關重要。

錯誤8

結直腸息肉切除術中使用止血夾治療出血

在還有息肉需要切除的情況下使用內鏡夾止血，不能可靠、準確地止血，且放置的內鏡夾會阻礙進一步的息肉切除術。

因此，建議在息肉切除術過程中使用熱凝固對缺損內的出血血管進行止血。

步驟如下：

①使用內鏡沖洗泵清除操作區的血液或改變患者體位；

②停止沖洗時仔細觀察；

③出血的血管可能位于從血管發散的扇形的頂端；

④使用用來切除的圈套器尖端向下固定血管，直至觀察到出血停止；

⑤進行2~3秒的熱療；

⑥輕輕提起圈套并再次評估；

⑦如持續出血，則重復2-3次凝血操作；

⑧如出血持續，使用止血鉗。

錯誤9

對于較大（≥20 mm）的扁平息肉切除術后的缺損邊緣，不進行熱消融

在?？浦行?，扁平結直腸息肉切除術后的復發率高達15%，對內鏡下黏膜切除術后缺損邊緣進行熱消融，可以顯著減少復發率。熱消融包括以下步驟：

檢查息肉切除缺損的邊緣是否含有內鏡下不可見的腺瘤；

將圈套的尖端伸出伸出鞘管1~2 mm；

握住結腸鏡手柄以便更精準地控制尖端向缺損邊緣釋放軟凝固電流脈沖；

繼續操作直到整個缺陷邊緣周圍出現1~2 mm可見（白色）的消融圈。

錯誤10

在進行結腸鏡監測時未能識別內鏡切除術后的瘢痕

在確認息肉已根治之前，在結腸鏡監測時必須找到切除術后的瘢痕，并檢查是否有腺瘤殘留或復發。

為識別切除瘢痕內的復發，最好使用虛擬染色內鏡和放大內鏡。在瘢痕內尋找發生瘤變的區域（瘢痕為較大、開放、非瘤性I型pit/NICE I血管模式），而瘤變部位為短分支或長分支pit（與Kudo III型或IV型/NICE II血管模式相對應）。需要注意的是，在首次切除過程中使用夾子會在瘢痕內造成凸起的炎性區域，但無復發表現（夾子偽影）。

如果懷疑復發，在檢查過程中進行治療，以避免患者需要重復手術和腸道準備。

參考文獻：

[1]David J.Tate and Lynn Debels.Mistakes in polypectomy and how to avoid them.UEG .

醫學界外科領域交流群正式開放！

加入我們吧！

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。