南鄭區(qū)醫(yī)療保障局以“大數(shù)據(jù)”網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化賦能“智慧醫(yī)保”建設(shè)

醫(yī)保大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)是智慧醫(yī)保的“數(shù)字神經(jīng)”，通過數(shù)據(jù)整合及應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更便捷、監(jiān)管更精準(zhǔn)、治理更高效，為智慧醫(yī)保建設(shè)提供全鏈條、全場(chǎng)景支撐。

近年來，南鄭區(qū)醫(yī)保局致力于打通數(shù)據(jù)壁壘、激活數(shù)據(jù)價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“群眾跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”、治理從“流程驅(qū)動(dòng)”向“智能驅(qū)動(dòng)”、監(jiān)管從“事后查處”向“事前預(yù)警”轉(zhuǎn)型，共同構(gòu)建起更高效、更透明、更以人為中心的醫(yī)療保障體系。

智慧服務(wù)，激活醫(yī)保便民的“末梢神經(jīng)”。優(yōu)化大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)從“跑腿辦”到“掌上辦+主動(dòng)辦”的全鏈條通辦。建立“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，全面摸清參保底數(shù)，聚焦重點(diǎn)群體和特殊人群，開展分群體精準(zhǔn)參保擴(kuò)面攻堅(jiān)行動(dòng)。并依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算等高頻事項(xiàng)“跨省通辦、全程網(wǎng)辦”，網(wǎng)上辦理率達(dá)99.7%；推廣醫(yī)保碼、刷臉支付，實(shí)現(xiàn)“一碼通行、無感結(jié)算”。同時(shí)，常態(tài)化開展醫(yī)保防返貧監(jiān)測(cè)和定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)。向農(nóng)業(yè)農(nóng)村局及時(shí)推送監(jiān)測(cè)預(yù)警信息并聯(lián)動(dòng)相關(guān)部門開展精準(zhǔn)幫扶，實(shí)現(xiàn)“政策找人、服務(wù)上門”；建立完善藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，對(duì)轄區(qū)內(nèi)123種常用藥和67種專用藥品價(jià)格進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和分析，推出藥品比價(jià)APP，引導(dǎo)市場(chǎng)合理定價(jià)，推動(dòng)醫(yī)藥市場(chǎng)持續(xù)利民向好。

智慧治理，暢通醫(yī)保惠民的“毛細(xì)血管”。大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和應(yīng)用，使醫(yī)保治理從“粗放管”到“精細(xì)治+科學(xué)策”，驅(qū)動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。推動(dòng)支付方式改革精準(zhǔn)落地，做好DIP支付下的信息接口改造，對(duì)接完善HIS系統(tǒng)，在基于大數(shù)據(jù)對(duì)病種成本和診療行為的分析基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、規(guī)范診療；深化藥品信息化追溯體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保藥品追溯碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，通過為每盒藥品賦予唯一的"數(shù)字身份證"，實(shí)現(xiàn)從單純費(fèi)用向質(zhì)量安全監(jiān)管的跨越式發(fā)展，目前全區(qū)定點(diǎn)零售藥店追溯碼上傳率已達(dá)100%，守護(hù)了人民群眾的用藥安全；全面落實(shí)藥品和高值耗材網(wǎng)采工作，通過統(tǒng)一平臺(tái)操作，壓縮中間流通環(huán)節(jié)的價(jià)格水分，讓集采降價(jià)的“惠民藥”和“優(yōu)惠耗材”直達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既節(jié)約了醫(yī)保基金，也減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

智慧監(jiān)管，完善基金安全的“防御系統(tǒng)”。欺詐騙保行為具有隱蔽性強(qiáng)、涉及面廣等特點(diǎn)，大數(shù)據(jù)技術(shù)的運(yùn)用能夠?qū)崿F(xiàn)從“人海查”到“智能防+精準(zhǔn)打”的根本性轉(zhuǎn)變。區(qū)醫(yī)保局系統(tǒng)性整合參保信息、診療數(shù)據(jù)、藥品采購、費(fèi)用結(jié)算等多源數(shù)據(jù)，形成全區(qū)數(shù)據(jù)資源池，搭建完成“醫(yī)保基金小型數(shù)據(jù)分析平臺(tái)”，結(jié)合歷年檢查案例深度細(xì)化765項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)研發(fā)AI違規(guī)行為預(yù)測(cè)模型，為基金調(diào)度和政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐，提升了監(jiān)管主動(dòng)性。同時(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)共享接口，推動(dòng)多部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。目前全區(qū)35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)篩查—疑點(diǎn)定位—線索推送”的智能化、精準(zhǔn)化、全覆蓋監(jiān)管，疑點(diǎn)識(shí)別時(shí)間縮短60%，監(jiān)管人力成本降低40%，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管效能與成本效益的雙重提升，形成強(qiáng)大監(jiān)管震懾。

未來，南鄭區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)夯實(shí)數(shù)據(jù)底座、深化技術(shù)創(chuàng)新、強(qiáng)化安全保障，讓大數(shù)據(jù)為智慧醫(yī)保建設(shè)注入更強(qiáng)動(dòng)力，守護(hù)民生福祉。（供稿：李思敏）