上海醫(yī)保支付新政落地三周：定額報銷與采購松綁雙軌并行，原研藥可及性提升但自付壓力加大

　　截至2026年5月26日，上海市《關于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》已正式施行26天。新政落地后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構中原研藥品種供應量顯著提升，居民購藥選擇更為多元；與此同時，部分參保人反映，當選用未中選原研藥時，個人需承擔的費用較以往明顯增加，個別患者因此主動取消已開具的高價原研藥處方。

　　本次改革聚焦兩大制度調整：其一，醫(yī)保基金統(tǒng)一將國家集采中選價格設定為唯一支付標準，參保人員使用非中選藥品時，僅對等于中選價的部分按現(xiàn)行醫(yī)保政策分擔費用，超出該基準的差額須由個人全額負擔；其二，醫(yī)保管理部門不再對基層機構采購集采非中選藥品設定比例性考核或硬性約束。這種“基準限額報銷+采購自主放開”的組合模式，被業(yè)內(nèi)普遍視為對原研藥臨床應用的一次實質性政策松動，標志著醫(yī)保支付機制從剛性控費向兼顧臨床合理性與患者選擇權的結構性升級。

　　醫(yī)保定額支付理念并非全新命題。早在2019年發(fā)布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》中，即已提出“以中選價為醫(yī)保支付標準”的改革方向，但受限于配套細則缺位、地方執(zhí)行動力不足等因素，全國范圍推進長期處于探索階段。此次上海率先完成制度落地，直接回應了既往集采實踐中公眾集中反映的用藥靈活性不足問題，在“夯實基本保障底線”與“尊重差異化醫(yī)療需求”之間，構建出一條具備現(xiàn)實操作性的協(xié)調路徑。

　　從制度功能定位看，新規(guī)嚴格恪守基本醫(yī)療保險“保基本、兜底線”的根本屬性——對非中選原研藥的報銷上限鎖定于中選價格，確保醫(yī)保基金不因個體化用藥偏好而無限擴張支出；與此同時，通過解除基層采購比例管制，醫(yī)保主動讓渡部分管理權限，將原研藥的準入決策權交還給醫(yī)療機構與患者，使具備支付意愿與能力的人群可在基層便捷獲取所需藥品，形成“醫(yī)保管底線、市場促選擇”的新型治理格局。

　　此前，為壓實集采任務、嚴控基金消耗，各級醫(yī)保部門普遍對醫(yī)療機構設置集采藥品使用率硬指標。在此導向下，不少基層單位為規(guī)避考核風險，采取審慎甚至規(guī)避策略，客觀上壓縮了原研藥處方空間，導致部分臨床確有需要的藥品一度退出基層藥房。盡管國家醫(yī)保局多次重申“醫(yī)療機構可根據(jù)診療需要合理使用原研藥”，但實際執(zhí)行中“唯用量論”的慣性思維仍較突出，“醫(yī)生不敢開、患者買不到”的供需脫節(jié)現(xiàn)象較為普遍。本次上海新政取消基層采購比例限制，實質是賦予一線醫(yī)務人員更充分的臨床裁量權，也增強了患者在治療方案中的參與感與獲得感，有助于疏解政策執(zhí)行末端的張力。

　　放眼醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，新政為原研藥企業(yè)提供了可持續(xù)發(fā)展的制度環(huán)境。過去，部分跨國藥企及創(chuàng)新藥企擔憂集采政策可能加速侵蝕其市場份額；而新機制下，醫(yī)保既不干預非中選藥品的流通與競爭秩序，亦不為其超出基本保障范疇的成本兜底，促使原研藥回歸真實臨床價值與市場定價邏輯。這一轉變不僅穩(wěn)定了企業(yè)預期，也為商業(yè)健康保險拓展服務場景創(chuàng)造了契機——數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康險發(fā)展已逾二十年，但其在全社會醫(yī)療總費用中的賠付占比仍低于10%。業(yè)內(nèi)分析指出，基本醫(yī)保長期“廣覆蓋、高滲透”的支付格局，客觀上抑制了商保產(chǎn)品的差異化空間；此次醫(yī)保對原研藥支付邊界的明確收縮，恰為商保介入高值藥品保障、構建多層次醫(yī)療保障體系打開了突破口。

　　作為一項處于初期實踐階段的制度創(chuàng)新，新政在落地過程中亦暴露出若干待完善環(huán)節(jié)。部分居民表示，藥品目錄適配性、報銷計算邏輯等關鍵信息尚未實現(xiàn)充分公開，普通群眾難以快速判斷某藥品是否適用新規(guī)、自付金額如何測算，建議在社區(qū)公告欄、線上醫(yī)保服務平臺、街道政務窗口等高頻接觸渠道增設可視化查詢模塊；另有群眾對“超支部分僅限現(xiàn)金支付、不可調用醫(yī)保個人賬戶余額”的規(guī)定存有困惑，相關部門亟需就醫(yī)保個人賬戶的功能邊界、資金性質及使用規(guī)范開展系統(tǒng)性政策解讀；此外，有反饋指出，三級醫(yī)院藥品目錄調整滯后，部分稀缺原研藥仍未恢復常規(guī)配備，未來若能將新政適用范圍有序延伸至區(qū)域醫(yī)療中心及三甲醫(yī)院，將更全面釋放改革紅利，惠及更廣泛患者群體。