楊佳楠：誰(shuí)將生存？健康經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的生命與選擇

題記：2026年4月23日，北大國(guó)發(fā)院【承澤論壇】第52期在承澤園舉辦。本文根據(jù)北大全球健康發(fā)展研究院助理教授、《誰(shuí)將生存：健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)與社會(huì)選擇》譯者楊佳楠的主題演講整理。

這是我與劉國(guó)恩教授共同翻譯的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典著作《誰(shuí)將生存——健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)與社會(huì)選擇》，本書由該領(lǐng)域奠基人維克托?富克斯(Victor R. Fuchs)教授1974年首次出版，系統(tǒng)梳理了健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念。初版至今雖逾五十年，但許多見解對(duì)當(dāng)下的中國(guó)仍具有重要的借鑒與參考價(jià)值。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的開山之作

本書之所以能在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域占據(jù)重要地位，核心在于其開創(chuàng)性價(jià)值——首次將經(jīng)濟(jì)學(xué)工具系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療健康領(lǐng)域，架起了學(xué)術(shù)研究與公共政策之間的橋梁。維克托·富克斯也由此成為這一學(xué)科最具影響力的奠基學(xué)者之一。

醫(yī)療健康是每個(gè)人都追求的目標(biāo)，伴隨中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，老齡化等問題日益凸顯，社會(huì)對(duì)醫(yī)療健康的需求持續(xù)攀升。但是，當(dāng)我們討論健康與醫(yī)療資源議題時(shí)，我們討論的究竟是道德問題，還是經(jīng)濟(jì)學(xué)問題？而這本書將經(jīng)濟(jì)學(xué)分析工具系統(tǒng)引入這一領(lǐng)域，把原本停留在道德層面的命題，轉(zhuǎn)化為可以嚴(yán)謹(jǐn)推演、理性權(quán)衡的經(jīng)濟(jì)學(xué)議題。

本書原作者維克托?富克斯是斯坦福大學(xué)經(jīng)濟(jì)系講席教授，也是美國(guó)國(guó)家科學(xué)院、醫(yī)學(xué)院兩院院士。他在整個(gè)職業(yè)生涯中始終站在經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)的交界處，兼具經(jīng)濟(jì)學(xué)家的理性視角與對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域的深刻洞察。

1974年首次出版后，2011年曾推出第二版，補(bǔ)充了新的相關(guān)研究文獻(xiàn)；2023年發(fā)布第三版，新增斯坦福大學(xué)健康領(lǐng)域?qū)W者Karen Eggleston（翁笙和）教授的內(nèi)容和健康領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，包括新冠疫情對(duì)全球健康的深遠(yuǎn)影響。作者團(tuán)隊(duì)希望這本書不僅面向經(jīng)濟(jì)學(xué)同行提供一些專業(yè)探討，還能面向關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生問題的普通大眾，以及相關(guān)政策制定者理解醫(yī)療健康領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯。

談及翻譯契機(jī)，我想分享一段淵源。2023年8月，劉國(guó)恩教授赴斯坦福大學(xué)拜訪富克斯教授與翁笙和教授。雖因日程原因未能見到富克斯教授，但與對(duì)方商定了本書的翻譯合作事宜。令人惋惜的是，同年9月，維克托?富克斯教授于美國(guó)加州斯坦福逝世，享年99歲。

2023年 9月正是我加入北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院的時(shí)間。在那之前，我在翁笙和教授領(lǐng)銜的斯坦福亞洲健康政策研究中心擔(dān)任研究員。為緬懷這位學(xué)術(shù)泰斗，我們加速推進(jìn)翻譯工作，讓中文版的出版也成為我們致敬維克托?富克斯教授的一份心意。

本書原版與中文版均獲得重量級(jí)學(xué)者的推薦。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯?迪頓評(píng)價(jià)原版為“健康經(jīng)濟(jì)學(xué)史上最重要的著作之一”；2023年美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)主席Janet Currie指出，富克斯教授關(guān)于健康與醫(yī)療挑戰(zhàn)的思考，至今仍具重要指導(dǎo)意義。中文版得到賓夕法尼亞大學(xué)方漢明教授、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院易君健老師的推薦，兩位學(xué)者均認(rèn)為，本書是理解公共衛(wèi)生、醫(yī)療領(lǐng)域及個(gè)人健康投資的必讀之作。

“問題與選擇”的基本研究范式

全書邏輯圍繞“問題與選擇”展開：先界定“我們面臨的問題”，再探討“我們必須做出的選擇”。經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的核心是“約束條件下的目標(biāo)優(yōu)化”，而健康領(lǐng)域的議題，本質(zhì)上正是典型的約束優(yōu)化問題。

本書首先界定了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域三類核心問題：

第一，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升。1974年初版時(shí)，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用已呈上漲趨勢(shì)；如今美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重達(dá)17%，中國(guó)也已升至7%-8%，且仍在增長(zhǎng)。醫(yī)療費(fèi)用分為兩類：一是個(gè)人與家庭可能面臨的非常規(guī)成本，即災(zāi)難性醫(yī)療支出，例如重大疾病需要承擔(dān)高昂的藥品和醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)保險(xiǎn)恰好能夠通過風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制，對(duì)沖此類風(fēng)險(xiǎn)；二是全社會(huì)平均醫(yī)療成本，這類問題無(wú)法僅靠保險(xiǎn)解決，需深入厘清整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的增長(zhǎng)函數(shù)和投入產(chǎn)出邏輯，然后細(xì)致拆解。

第二，醫(yī)療資源可及性不均。我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于大城市，偏遠(yuǎn)地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療可及性仍有待提升。

第三，健康水平與醫(yī)療投入非直接相關(guān)。醫(yī)療是手段，健康才是最終目標(biāo)。富克斯教授在書中通過大量例證指出，健康水平與醫(yī)療投入并不直接相關(guān)，更多受醫(yī)療系統(tǒng)之外的因素影響，更高的醫(yī)療投入無(wú)法自動(dòng)轉(zhuǎn)化為更好的健康結(jié)果。

明確了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題后，本書進(jìn)一步探討了我們必須做出的選擇：

第一，健康目標(biāo)與其他社會(huì)目標(biāo)如何權(quán)衡？在社會(huì)資源總量有限的背景下，雖然健康是社會(huì)發(fā)展的重要目標(biāo)之一，但社會(huì)整體仍需兼顧其他多重發(fā)展訴求?；诖?，我們應(yīng)當(dāng)如何在健康目標(biāo)與其他社會(huì)目標(biāo)之間實(shí)現(xiàn)合理權(quán)衡？

第二，健康領(lǐng)域內(nèi)部資源分配如何權(quán)衡？在確定健康目標(biāo)與其他社會(huì)目標(biāo)的權(quán)衡權(quán)重后，就健康領(lǐng)域內(nèi)部而言，我們應(yīng)如何配置健康相關(guān)資源？是側(cè)重醫(yī)療系統(tǒng)，還是公共衛(wèi)生項(xiàng)目？投入醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)，是擴(kuò)建醫(yī)院、增加設(shè)備床位，還是提升醫(yī)生薪酬、加強(qiáng)人才培養(yǎng)？

第三，如何權(quán)衡公平與效率、當(dāng)下與未來？醫(yī)療領(lǐng)域存在兩大經(jīng)濟(jì)學(xué)權(quán)衡：一是公平與效率的取舍，二是當(dāng)下與未來的抉擇，后者對(duì)醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者尤為關(guān)鍵。20世紀(jì)30年代以前，普通的感染性疾病便可危及生命；而隨著抗生素的出現(xiàn)，依托醫(yī)療技術(shù)革新帶來的新型藥物與診療手段，諸多以往無(wú)藥可醫(yī)的健康困境得以破解。這正是以當(dāng)下的資源投入，應(yīng)對(duì)未來潛在健康風(fēng)險(xiǎn)的典型體現(xiàn)。我國(guó)創(chuàng)新藥領(lǐng)域同樣如此，當(dāng)前研發(fā)投入旨在未來攻克疾病、延長(zhǎng)壽命；而國(guó)家藥品談判與集采政策壓低藥價(jià)、保障即時(shí)用藥可及，本質(zhì)上是當(dāng)下利益與未來新藥供給的博弈。倘若一味保障全民當(dāng)下可使用各類藥品，其代價(jià)或?qū)⑹菙D占研發(fā)投入，導(dǎo)致未來新藥供給不足。

由此可見，醫(yī)療健康領(lǐng)域有許多現(xiàn)實(shí)問題需要借助經(jīng)濟(jì)學(xué)視角去思考。我們真正需要關(guān)注的，并非醫(yī)療行業(yè)的具體癥結(jié)本身，而是在社會(huì)資源有限的約束條件下，社會(huì)應(yīng)如何面對(duì)各類不可回避的選擇。

此外，書中還有一個(gè)值得探討的議題：健康究竟主要是個(gè)人的責(zé)任還是社會(huì)的責(zé)任？在自由主義理念下，我們每個(gè)人應(yīng)該為自己的健康負(fù)責(zé)；但隨著相關(guān)思潮演進(jìn)，社會(huì)對(duì)健康保障的責(zé)任愈發(fā)受到重視。例如世界衛(wèi)生組織長(zhǎng)期倡導(dǎo)普惠性基本醫(yī)療保障，認(rèn)為健康是一項(xiàng)基本權(quán)利，當(dāng)民眾患病或生命受到威脅時(shí)，有權(quán)利獲得救治，不應(yīng)因經(jīng)濟(jì)能力不足而錯(cuò)失救命藥物，社會(huì)對(duì)此負(fù)有保障義務(wù)。事實(shí)上，既不應(yīng)將健康完全歸為社會(huì)責(zé)任，也不應(yīng)完全歸于個(gè)人責(zé)任，而應(yīng)二者兼顧。

之所以秉持中間立場(chǎng)，是因?yàn)獒t(yī)療體系僅能在疾病發(fā)生后進(jìn)行干預(yù)，無(wú)法從根源上保障個(gè)人健康。美國(guó)與歐洲的研究發(fā)現(xiàn)，在收入、教育水平、醫(yī)療資源相近的前提下，兩地人群的健康狀況存在顯著差異。15—24歲男性群體的主要致死因素為交通事故、自殺、他殺等暴力問題，此類健康風(fēng)險(xiǎn)顯然無(wú)法單純依靠醫(yī)療系統(tǒng)投入予以解決。由此可見，健康并不僅僅是社會(huì)責(zé)任。

健康也不能完全歸于個(gè)人責(zé)任。個(gè)體始終置身于家庭與社會(huì)環(huán)境之中，家庭氛圍、社會(huì)環(huán)境等外部因素，均會(huì)深刻影響個(gè)人乃至整體人群的健康水平。我國(guó)當(dāng)前推行的健康飲食引導(dǎo)等公共政策，正是從社會(huì)層面推動(dòng)全民健康發(fā)展的典型體現(xiàn)。

推出中文版的意義

當(dāng)下推出中文版，兼具歷史借鑒價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。從歷史維度看，中國(guó)正經(jīng)歷與美國(guó)數(shù)十年前相似的醫(yī)療發(fā)展階段——醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、公眾對(duì)醫(yī)療公平的訴求日益強(qiáng)烈。書中對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系的分析，能為我國(guó)醫(yī)療體制改革提供鏡鑒。

從學(xué)科發(fā)展視角來看，自上世紀(jì)七八十年代起，美國(guó)已有大量學(xué)者深耕健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療健康的重要性持續(xù)提升，人口老齡化問題日趨嚴(yán)峻，在此背景下，需要更多學(xué)者投身于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。

此外，我們的中文版將美國(guó)語(yǔ)境下的專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為便于中國(guó)讀者理解的分析框架，既有助于理解美國(guó)醫(yī)療體系的運(yùn)行邏輯，也可為我國(guó)未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

最后，引用翁笙和教授為中文版所作序言中的一段話收尾：“讀者將在本書中領(lǐng)略到富克斯教授為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域帶來的深邃洞見與歷久彌新的智慧結(jié)晶。也許一位出于好奇閱讀此書的中國(guó)年輕學(xué)者會(huì)受到啟發(fā)，并由此萌生通過嚴(yán)謹(jǐn)分析破解當(dāng)今緊迫衛(wèi)生政策難題的志向。希望在原版《誰(shuí)將生存》出版后的又半個(gè)世紀(jì)內(nèi)，會(huì)有一位中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家將因其在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的終身成就而獲得同行頒發(fā)的維克托·富克斯獎(jiǎng)。”

整理：白堯 | 編輯：王賢青