四川
2026年度醫保基金飛行檢查已經啟動。
對基層醫院來說，真正讓人緊張的，往往不是某一個明顯的“大問題”，而是平時沒太注意的小細節。
比如：病歷里沒寫清楚，收費項目已經發生；藥品耗材用了，但處方、醫囑、庫存對不上；醫保結算數據有異常，卻沒人定期看；自查做過了，但沒有留下整改記錄。
這些問題單個看不一定起眼，一旦進入飛檢、大數據篩查、醫保智能監管的視角，就可能變成風險點。
飛檢前，基層醫院可以先從這6個細節查起。
1. 病歷和收費項目是否能對上
醫保檢查追到一筆費用時，最容易被追問的是：這筆費用在病歷里有沒有站得住的依據。
比如檢查項目有沒有醫囑，治療項目有沒有過程記錄，收費明細能不能和診斷、病程、檢查報告互相對上。
自查動作：抽查近30天醫保結算病例，把診斷、醫囑、病程記錄、檢查報告、收費明細放在一起看。凡是“收費有，記錄弱；記錄有，依據弱”的，都要重點標出來。
2. 診療項目是否符合醫保規則
有些診療項目臨床上確實需要做，但醫保支付有自己的邊界：支付范圍、項目內涵、限定條件、組合規則，少看一條都可能出問題。
基層醫院更常見的是流程脫節。醫生按臨床判斷開立，收費端按習慣執行，醫保辦事后才發現某個項目不符合當地支付要求。
自查動作：把高頻收費項目、歷史被扣款項目、容易被拒付項目列出來，整理一張“高風險項目表”。
3. 藥品耗材是否形成閉環
藥品耗材的風險，常常藏在鏈條斷點里。入庫、出庫、處方、醫囑、使用記錄、醫保結算，只要中間有一環解釋不清，后面就容易被追問。
重點藥品、高值耗材、異常用藥、超量開藥、追溯碼管理，最好提前拉出來單獨過一遍。
自查動作：按藥品和耗材分別抽查，看進貨記錄、庫存變化、處方醫囑、患者使用記錄、醫保結算記錄是否能串起來。中間有斷點，就要補充原因說明或整改記錄。
如果醫院近期正在準備醫保自查，可以先把這些問題列成表，按科室、項目、病例、結算數據逐項核對。我們也準備了一份《基層醫院醫保飛檢自查清單》，方便醫院內部快速核對。
4. 異常指標有沒有人定期看
很多問題不是從某份病歷里先暴露出來，而是從指標波動里被發現。
比如住院率異常、次均費用異常、醫保支付率異常、自費率異常、某類項目占比異常、某個醫生或科室費用結構異常。
有些醫院數據都在系統里，但缺少固定復盤節奏。等醫保部門提示異常，問題可能已經累計了幾個月。
自查動作：每月至少看一次住院率、次均費用、醫保支付率、自費率。再按科室、醫生、病種、收費項目拆開看，找出變化突然變大的部分。
5. DRG/DIP數據是否前后一致
在DRG/DIP支付方式下，結算通過不代表風險結束。診斷、病案首頁、費用結構和病種入組之間，如果前后解釋不通，后面仍可能引出審核問題。
主診斷選得不準，病案首頁填得不規范，費用結構和病種特征不匹配，都可能帶來入組異常、費用異常或后續審核風險。
自查動作：重點抽查高費用病例、虧損病例、結余異常病例、編碼變動頻繁病例。看主診斷、病程記錄和費用結構是否能相互解釋。
6. 自查整改有沒有留下記錄
飛檢看整改，看的不是一句“已經自查”，而是有沒有完整過程。
誰查的？查出什么問題？哪個科室整改？什么時候完成？有沒有復查？這些都需要留下記錄。
自查動作：建立一張整改臺賬：問題類型、涉及科室、發現時間、責任人、整改動作、完成時間、復查結果。哪怕先用Excel，也比沒有留痕要好。
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