缺血與出血如何平衡？劉學波教授詳解抗血小板精準管理新思路

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ASCVD抗板告別固定模式，指南與新研究助推精準分層診療

整理：易艾藍

在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治體系中，抗血小板治療始終是核心基石。傳統雙聯抗血小板治療（DAPT）固化統一療程、同質化用藥，始終深陷缺血事件與出血風險難以平衡的臨床困局。盡管現有指南已明確抗血小板降階治療大方向，但臨床實操中，如何結合患者局部病變特征、整體斑塊負荷、全身危險因素，兼顧急性期與長期管理需求制定個體化方案，仍是心內科臨床亟待破解的痛點難題。

2026年東方心臟病學會議（OCC2026）重磅學術專場中，同濟大學附屬同濟醫院劉學波教授發表《抗血小板治療新進展與新理念》專題報告。報告立足最新國際指南更新，結合東亞人群循證研究、血小板病理機制、代謝調控規律，系統梳理基因檢測、精準用藥、新型靶點及前沿技術發展脈絡，完整闡釋了抗血小板治療從傳統群體化循證，向分層化、個體化、精準化轉型的核心邏輯與臨床實踐路徑。

圖1：劉學波教授在大會現場

降階治療：從雙聯抗血小板到P2Y12受體抑制劑單藥策略

劉學波教授指出，全球權威指南已完成PCI術后抗血小板策略的顛覆性更新。2025年美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）與2023年歐洲心臟病學會（ESC）兩大急性冠脈綜合征（ACS）指南同步明確：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后≥1個月，可主動轉換為替格瑞洛單藥抗血小板治療，且該策略推薦等級已升至Ⅰ類（圖2）。

圖2：2025AHA/ACCACS指南與2023ESCACS指南對比

同時，東亞人群臨床研究為指南降階推薦提供了堅實循證支撐。2025年《柳葉刀》刊發的SMART-CHOICE3研究證實，高缺血風險ACS患者完成標準DAPT后，長期序貫氯吡格雷單藥治療，抗缺血獲益顯著優于阿司匹林單藥，且不額外增加出血風險。而STOPDAPT-2及STOPDAPT-2ACS系列研究進一步驗證，PCI術后1個月DAPT降階為氯吡格雷單藥，遠期心血管事件風險，遠低于傳統12個月DAPT后改用阿司匹林單藥的方案，5年隨訪優勢持續存在（圖3）。

圖3：STOPDAPT-2和STOPDAPT-2ACS研究結果

一系列循證突破，推動P2Y12受體抑制劑單藥方案在ASCVD長期二級預防中快速落地。臨床診療視野也從單一冠脈病變，延伸至腦血管、下肢外周動脈等全身血管床綜合管理，P2Y12單藥在全域缺血事件防控中優勢凸顯。

與此同時，劉學波教授也理性強調，阿司匹林仍具備不可替代的臨床價值。其在劑型普及性、醫療成本、多效抗炎等方面獨有優勢，現階段尚無法被P2Y12受體抑制劑完全取代。臨床探索的極早期阿司匹林停用方案，如PCI術后4天內單用替格瑞洛，雖能小幅降低出血風險，卻無法減少缺血及支架血栓事件。究其底層機制，膠原暴露誘導的血小板聚集呈不可逆狀態，而阿司匹林阻斷的血栓素A2通路，是血管損傷急性期重要防護屏障，過早停用、盲目降階反而暗藏血栓隱患。這也提示臨床，降階并非簡單一刀切換藥，需嚴格把控時間窗口與人群適應證。

精準醫學指導下的藥物選擇：基因檢測與血小板反應性監測

在規范化降階治療框架下，如何為患者匹配最優P2Y12受體抑制劑，成為精準抗板的核心抓手。劉學波教授特別指出，氯吡格雷作為前體藥物，代謝個體差異極大，基因檢測是實現精準用藥的關鍵抓手。即便早期部分研究對基因檢測臨床價值存疑，但在精準醫學時代，依托基因分型預判藥物代謝能力，篩選適宜用藥人群，可精準規避氯吡格雷低反應風險，在改善缺血預后的同時，最大程度減少出血不良事件。

除基因檢測外，給藥方案優化同樣不可或缺。小劑量替格瑞洛長期維持方案，可有效適配長期二級預防需求，既能穩定抑制血小板活性，又能提升患者長期服藥依從性，成為臨床個體化調藥的重要選擇。可以說，以基因檢測為依托、以血小板反應性監測為補充，已成為當下P2Y12受體抑制劑個體化選用的主流發展方向。

代謝因素與血小板活性交互：深挖高脂血癥到血栓形成內在機制

抗血小板精準管理不能局限于藥物本身，全身代謝狀態對血小板活化、血栓形成的調控作用，同樣是臨床決策的重要依據。劉學波教授系統拆解了代謝異常介導血小板高反應性的多條核心通路。

• 氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）與氧化甘油磷脂，可通過血小板表面CD36清道夫受體激活血小板。動物實驗也印證，高脂飲食可同步加劇動脈粥樣硬化、提升血小板活性，飽和脂肪酸與反式脂肪酸還會上調PCSK9表達，進一步放大血小板聚集能力。

• PCSK9在血栓調控中扮演雙重關鍵角色：臨床數據顯示，PCSK9水平越高，血小板反應性越強，患者主要不良心腦血管事件（MACCE）風險隨之升高；而PCSK9單抗不僅可強效降低低密度脂蛋白膽固醇，還能抑制血小板過度活化、放大阿司匹林抗血小板效應，實現調脂與抗栓雙重獲益。

• 在血脂代謝干預層面，高純度二十碳五烯酸（EPA）可在環氧合酶-1（COX-1）位點與花生四烯酸競爭性結合，從源頭抑制血小板聚集，大規模臨床試驗已證實其可顯著減少缺血事件、穩定冠脈斑塊。

基于多重機制探索，血小板早已超越單純止血細胞的傳統定義，其參與動脈粥樣硬化、炎癥反應甚至腫瘤轉移全程。血栓-免疫炎癥學說進一步明確，血小板是連接血栓形成與全身炎癥反應的中樞核心。經典的冬眠熊研究更具臨床啟發：冬眠熊長期靜止卻不發生深靜脈血栓，機制研究發現，冬眠熊血小板通過下調HSP47蛋白，抑制血小板聚集和中性粒細胞NETs形成，依托自身代謝穩態規避血栓風險。這也印證，抗血小板治療必須兼顧個體代謝、炎癥狀態，摒棄同質化用藥思維。

新技術新靶點：錨定機制突破，開啟精準抗栓診療新格局

隨著血小板生物學功能、血栓炎癥機制的持續探明，新型藥物靶點、前沿檢測技術不斷涌現，為實現“強抗栓、低出血”的理想治療目標提供了全新工具，也讓個體化精準抗板從理論落地臨床實操。

在新藥與新靶點研發領域，靶向凝血因子XI、IX的內源性凝血途徑抑制劑，可精準阻斷病理性血栓形成，且不干擾正常生理性止血，實現抗栓與出血風險的完美平衡。新型皮下注射P2Y12受體阻斷劑Selatogrel優勢突出，15分鐘即可快速起效，給藥30分鐘后超9成患者血小板抑制達標，無需口服、適配院前急救與高危血栓人群，且無嚴重出血不良反應，安全性可靠（圖4）。同時，單細胞多組學研究發現網織血小板（RPs）高活化、高促血栓特性，靶向抑制PI3K、GPVI通路，可顯著阻斷血小板聚集與募集，為未來精準靶向治療開辟新方向。

圖4：Selatogel安全性評估

在臨床檢測層面，高通量組合篩選、熒光編碼微流控技術，可快速匹配個體最優抗血小板藥物組合；其結合人工智能（AI）賦能風險分層、藥效預判，則進一步簡化了臨床決策流程，讓個體化抗血小板治療更精準、更高效、更便捷。

結語

劉學波教授在匯報中總結，抗血小板治療已徹底走出統一療程、同質化用藥的“一刀切”時代，分層降階、基因指導、代謝調控、靶點創新、技術賦能成為當下核心發展主線。臨床醫生需跳出僅照搬指南的固有思維，立足患者病變特征、基因表型、代謝及炎癥狀態綜合評估，動態調整DAPT時長、藥物種類與給藥劑量。未來，隨著新靶點藥物落地、AI與多組學技術普及，心血管抗血小板診療將構建完整精準體系，為ASCVD患者帶來更安全、更長效的長期預后獲益。

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責任編輯：銀子

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