不只是達標：LDL-C TTR帶來的ASCVD長期管理新思路

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單次達標看即時結果，長期控脂筑遠期獲益。

隨著人口老齡化加速及生活方式改變，高血壓、高血糖、血脂異常及超重/肥胖等危險因素交織并存，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防控面臨新的挑戰。在這一背景下，ASCVD相關危險因素的管理不再局限于短期指標改善，而是逐漸呈現出長期化、連續化和系統化的管理特征。長期管理時代，如何更全面地評價血脂控制質量，正成為臨床關注的新問題。

重新審視“達標”：長期血脂管理提出新要求

在ASCVD長期管理中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）始終是首要干預靶點[1]。長期以來，臨床主要依據單次檢測值或平均水平評價血脂控制效果，這種以“是否達標”為核心的管理模式簡便直觀，也為降脂治療的規范化開展奠定了基礎。

然而，隨著ASCVD管理逐漸從短期干預轉向全生命周期管理，傳統評價方式的局限性也開始受到關注。動脈粥樣硬化的發生發展，本質上是一個長期脂質暴露不斷累積的過程，其風險不僅取決于LDL-C升高的程度，也與其持續暴露的時間密切相關[2]。

在臨床實踐中，即使患者在部分時間點達到治療目標，其間仍可能存在血脂波動或階段性超標。LDL-C單次監測值或平均水平，無法充分反映其真實變異性，忽略了長期血脂升高的幅度與持續時間[2]，而LDL-C變異性指標則主要反映波動程度，仍難以刻畫血脂在目標范圍內維持的實際時長[3]。

因此，在長期血脂管理背景下，如何在現有評價體系基礎上，更全面地反映LDL-C控制的穩定性、持續性及長期暴露狀態，正成為臨床關注的新問題。從“單一時間點評價”走向“長期過程評價”，也成為血脂管理進一步精細化發展的重要方向。

LDL-C TTR：重新定義長期血脂控制質量

在此背景下，目標范圍內時間（TTR）的概念被引入，用于衡量LDL-C在隨訪周期內處于目標范圍內的時間占比，從而將評價從“結果水平”擴展至“過程維度”。
LDL-C TTR通常定義為在連續隨訪過程中，LDL-C處于目標范圍內（如＜100 mg/dL）的時間占比，用于評價血脂控制的持續性與穩定性[2]。其核心在于強調從單次達標轉向長期過程管理，即通過量化LDL-C處于目標范圍內的時間比例，更準確地反映LDL-C的長期變化趨勢，從而為心血管風險的預測提供更全面的信息。

近年來，多項研究開始從結局層面驗證LDL-C TTR與心血管風險之間的關系。
一項對ARIC（社區動脈粥樣硬化風險）研究和MESA（動脈粥樣硬化多種族研究）隊列的二次分析，納入了16,310例ASCVD高風險人群，平均隨訪超過20年。結果顯示，LDL-C TTR水平越高，主要不良心血管事件（MACE）風險越低[2]。與最低四分位組相比，最高TTR組MACE風險下降約25%，心肌梗死風險下降約42%，卒中風險下降約24%（圖1）[2]。

HR：風險比；CI：置信區間；MACE：主要不良心血管事件；CVD：心血管疾病；MI：心肌梗死；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TTR：目標范圍內時間。
MACE定義為首次發生心肌梗死、卒中或心血管死亡。
采用分隊列分層的Cox比例風險模型進行分析。
模型1：校正年齡、性別、種族及教育水平；
模型2：在模型1基礎上進一步校正吸煙狀態、飲酒狀態、BMI及中高強度體力活動；
模型3：在模型2基礎上進一步校正降脂藥物使用情況及既往高血壓和糖尿病情況。

圖1 LDL-C TTR與心血管結局的關聯，HR（95% CI）

另一項發表于JACC Advances的研究在8,813例人群中進一步驗證了這一關聯。結果顯示，較高LDL-C TTR與多種不良結局風險降低一致相關（圖2），包括心肌梗死下降33%、心血管疾病下降34%、心力衰竭下降15%以及卒中下降24%（圖3）[4]。

圖2 心肌梗死（A）、心血管疾病（B）、心力衰竭（C）和卒中（D）的累積發生函數與Kaplan-Meier估計值

模型1：調整了年齡、性別、種族、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、降脂藥物使用情況及收縮壓和舒張壓；
模型2：在模型1基礎上進一步調整了第1次隨訪時的LDL-C、空腹血糖、HDL-C及甘油三酯。
與參照組相比的風險顯著性：*P≤0.05；?P≤0.01；?P≤0.001。

圖3 LDL-C TTR與不良健康結局的關聯，HR（95% CI）

值得關注的是，該研究還發現，在傳統風險評估模型中加入LDL-C TTR后，模型的C統計量、凈重分類指數及綜合判別改善指數均得到改善，提示LDL-C TTR有助于提升心血管風險預測能力，幫助臨床更精準地識別高危人群（圖4）[4]。

基線模型在第一次隨訪時根據年齡、性別、種族、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、降脂藥物、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HDL-C和甘油三酯進行了調整。
AUC = LDL-C與年齡曲線下的面積；IDI=整合判別改進；NRI=凈再分類改進。

圖4 LDL-C參數的再分類與區分統計分析

兩項獨立研究在人群特征、研究設計及分析方法上各具特點，但均觀察到一致結果：LDL-C TTR越高，心血管不良結局風險越低。這提示，相較于單次LDL-C水平或平均LDL-C水平，LDL-C TTR能夠更全面地反映長期血脂暴露狀態，更貼近動脈粥樣硬化發生發展的真實過程。

從指標到管理：TTR在ASCVD長期血脂控制中的啟示

從現有研究證據來看，LDL-C TTR作為反映長期血脂控制質量的指標，能夠更全面地評估患者在隨訪過程中的真實暴露狀態，并與心血管事件風險呈穩定關聯。盡管目前TTR仍主要用于研究與風險評估層面，尚未納入常規指南中的治療靶點，但其在長期風險分層與療效評價中的潛在價值已逐漸得到關注。

LDL-C TTR綜合反映了LDL-C控制的幅度及持續時間，可用于長期監測膽固醇控制水平，而實現長期、穩定的LDL-C控制，離不開規范的降脂治療。以他汀類藥物為基礎的降脂治療仍是當前LDL-C管理的基石[5,6]。長期隨訪的ASCOT Legacy研究顯示，在高血壓合并多重心血管危險因素人群中，阿托伐他汀（10mg）治療不僅能夠顯著降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病風險，其心血管獲益在研究結束后長期隨訪中仍持續存在[7]。這些結果進一步支持，長期、持續的LDL-C控制對于改善患者預后具有重要意義。

此外，系統綜述和薈萃分析證實，無論是強化他汀治療，還是在他汀基礎上聯合其他降脂藥物，更充分且持續的LDL-C降低均可帶來更顯著的心血管獲益[8]。這提示降脂治療策略的價值，不僅體現在單次達標結果，更體現在早期啟動、長期維持以及強化治療所共同帶來的持續風險降低效應。

總結

LDL-C管理的目標，不僅是獲得一次理想的化驗結果，更是盡可能減少膽固醇的長期暴露。作為反映長期控制質量的新興指標，LDL-C TTR將時間維度納入血脂評估體系，為理解膽固醇暴露與心血管風險之間的關系提供了新的視角。未來，隨著更多循證證據積累，如何通過長期、穩定的LDL-C控制實現持續達標并最終轉化為長期獲益，仍有待進一步探索。

專家簡介

彭道泉教授

• 中南大學湘雅二醫院教授、一級主任醫師、博士生導師
  

• 中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委、中華醫學會心血管病分會血脂異常學組委員、國家標準化心血管專病中心-心血管與代謝疾病中心主任、湖南省心血管病專業委員會副主任委員、湖南省醫師協會心血管分會副會長、湖南省心血管病學會心血管疑難罕見病學組組長
  

• 加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究4年
  

• 主持國家自然科學基金7項
  

• 發表SCI論文90余篇
  

• 獲美國專利創新獎2項
  

• 獲教育部、衛生部、省科委等科技成果獎6項

審批編號：MA-CN- Cardiology-06/2026-00003

參考文獻：

[1]全面管理血脂相關心血管風險專家共識（2025）制訂專家組,蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院.全面管理血脂相關心血管風險專家共識（2025）[J].中華心血管病雜志（網絡版）,2025,08(1):1-23.
[2]Liu Y, Lv Z, Yan H, et al. Time in LDL cholesterol target range and major adverse cardiovascular events risk: A pooled analysis of two cohorts. Am J Prev Cardiol. 2025 Sep 10;24:101290.
[3]Manemann SM, Bielinski SJ, Moser ED, et al. Variability in Lipid Levels and Risk for Cardiovascular Disease: An Electronic Health Record-Based Population Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2023 Mar 7;12(5):e027639.
[4]Huang J, Yu Z, Wu Y, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Time in Target Range and Clinical Outcomes in the General Population. JACC Adv. 2025 Oct;4(10 Pt 2):102184.
[5]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會.中國血脂管理指南(2023年)[J].中國循環雜志,2023,38(3):237-271.
[6]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Oct;409:120479.
[7]Sever PS, Rostamian S, Whiteley W, et al. Long-term benefits of atorvastatin on the incidence of cardiovascular events: the ASCOT-Legacy 20-year follow-up. Heart. 2025 Jul 28;111(16):769-775.
[8]Toyota T, Morimoto T, Yamashita Y, et al. More- Versus Less-Intensive Lipid-Lowering Therapy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Aug;12(8):e005460.

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