嚴查全國醫(yī)院！國家發(fā)文：未來五年，所有醫(yī)療機構(gòu)飛檢全覆蓋

　　導(dǎo)語

　　力爭完成全國定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋！鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將人員記分與相關(guān)激勵約束機制掛鉤。

　　近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《行動計劃》），指導(dǎo)各地準確把握未來一段時期基金監(jiān)管工作的總體思路和重點任務(wù)，切實維護醫(yī)保基金安全。

　　根據(jù)《行動方案》，“十五五”期間，原則上實現(xiàn)全國所有定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

　　《行動方案》規(guī)定，未來五年醫(yī)保基金監(jiān)管的整體目標任務(wù)，是基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，具體將從“重拳治標”“技術(shù)賦能”“源頭治本”等方面著手。

　　“不敢騙”——檢查覆蓋全國所有醫(yī)療機構(gòu)

　　《行動方案》明確，通過強化飛行檢查，充分發(fā)揮震懾效應(yīng)。推動監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場景、各險種，實現(xiàn)七個“全覆蓋”。

　　覆蓋機構(gòu)進一步擴大，所有醫(yī)療機構(gòu)均需接受檢查。其中，國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實際，5年實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

　　在檢查形態(tài)上進一步豐富。堅持四個“相結(jié)合”，即年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結(jié)合；直接指定與隨機抽查相結(jié)合；明察與暗訪相結(jié)合；全覆蓋檢查與重點突破相結(jié)合。從而消除僥幸心理，兼顧震懾力度和檢查效率，切實提升監(jiān)管針對性與威懾力。

　　對于查處問題，強化處置整改。將綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴格問題處置，同時深化多部門協(xié)同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監(jiān)督管理鏈條。

　　同時，《行動方案》首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查。

　　“不能騙”——完善“典型違法行為”監(jiān)管模型

　　《行動方案》強調(diào)，通過技術(shù)賦能，持續(xù)提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平。

　　健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管矩陣。聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關(guān)鍵領(lǐng)域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準識別與監(jiān)測預(yù)警能力。

　　在醫(yī)療和醫(yī)藥機構(gòu)層面，完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。并定期總結(jié)收集醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識點，及時納入“兩庫”。

　　在前沿技術(shù)和新場景應(yīng)用方面，《行動方案》，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅持創(chuàng)新驅(qū)動，全面推動醫(yī)保監(jiān)管從“被動應(yīng)對”向“主動防控”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

　　“不想騙”——建立激勵約束并重的信用管理

　　嚴查與打擊違法違規(guī)行為不是最終目的，《行動方案》堅持標本兼治、重在治本，強調(diào)持續(xù)健全“不想騙”的長效機制。

　　一是健全科學(xué)完備的法律制度體系，推動形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺日常監(jiān)督管理辦法。逐步構(gòu)建覆蓋各險種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。

　　二是完善高效管用的監(jiān)督檢查機制，堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結(jié)合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復(fù)核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監(jiān)管質(zhì)效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規(guī)分類處置，促進規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。

　　同時，建立激勵約束并重的信用管理機制，構(gòu)建涵蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、機構(gòu)從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵將信用評價結(jié)果與相關(guān)激勵約束機制相關(guān)聯(lián)，促進外部監(jiān)管轉(zhuǎn)化為主動合規(guī)的內(nèi)生動力。

　　構(gòu)筑全民參與的社會監(jiān)督機制，持續(xù)健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監(jiān)督觸角。推進精準滴灌的教育引導(dǎo)機制。建立常態(tài)化宣教機制，堅持正反并舉、內(nèi)外結(jié)合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。

　　來 源 / 國家醫(yī)保局