關(guān)于抗抑郁藥的十大誤導(dǎo)性觀點(diǎn)

精神科藥物——尤其是抗抑郁藥——的安全性和有效性經(jīng)常受到質(zhì)疑，并衍生出一些誤解。厘清這些誤導(dǎo)性說法，對(duì)醫(yī)生和患者都至關(guān)重要。

1、所有抗抑郁藥都一樣，風(fēng)險(xiǎn)和副作用也相同

大眾媒體通常將所有抗抑郁藥混為一談，許多批評(píng)聚焦于被籠統(tǒng)稱為“SSRI”的藥物。實(shí)際上，這類藥物中幾種并非完全選擇性抑制5-羥色胺再攝取。舍曲林有多巴胺能效應(yīng)，帕羅西汀有去甲腎上腺素能和抗膽堿能效應(yīng)。

最值得注意的是，安非他酮很少被提及，盡管它幾乎沒有5-羥色胺能藥物常見的副作用——如性功能障礙或情感鈍化。事實(shí)上，安非他酮和伏硫西汀可能實(shí)際上能夠改善情感鈍化。

將21種作用機(jī)制、副作用譜迥異的藥物“一視同仁”，既不符合藥理學(xué)常識(shí)，也無助于臨床決策。

2、抗抑郁藥通過“麻木情緒”起作用

有批評(píng)者聲稱抗抑郁藥通過“麻木情緒”來起作用。服用5-羥色胺能藥物的患者中，確實(shí)有相當(dāng)一部分會(huì)出現(xiàn)情緒反應(yīng)減弱，這對(duì)患者來說非常痛苦，也是導(dǎo)致停藥的重要原因。但沒有證據(jù)表明情感鈍化是抗抑郁藥起效的機(jī)制。

恰恰相反，使用情感鈍化的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具——牛津抑郁問卷——可以發(fā)現(xiàn)，成功的抗抑郁治療與治療過程中情感鈍化水平的降低相關(guān)。

此外，情感鈍化風(fēng)險(xiǎn)極低的藥物，如安非他酮和伏硫西汀，已被證明是有效的抗抑郁藥。如果“麻木情緒”是作用機(jī)制，那么這類藥物的療效應(yīng)該很差——但事實(shí)并非如此。

3、抗抑郁藥只是昂貴的安慰劑或“糖丸”

這一說法的流行度很高，但它是對(duì)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤解讀。Cipriani等人的Meta分析回顧了522項(xiàng)試驗(yàn)、超過116,000名患者，顯示所有21種抗抑郁藥均優(yōu)于安慰劑。雖然標(biāo)準(zhǔn)均差（SMD）僅為0.30，對(duì)應(yīng)HAM-D??約2分的降幅，看似不大，但這個(gè)數(shù)字并不能說明全部問題。

首先，抗抑郁藥的非特異性效應(yīng)非常大——安慰劑應(yīng)答率平均約31%，藥物應(yīng)答率約50%。這意味著活性藥物額外使約19%的患者獲得改善。Stone等人估計(jì)約15%的患者獲得了可歸因于藥物的大幅度、有臨床意義的應(yīng)答。從公共衛(wèi)生角度看，這絕非“微不足道”。

其次，對(duì)于重度或憂郁型抑郁癥，安慰劑應(yīng)答顯著下降，藥物的特異性效應(yīng)變得更加明確和顯著。此外，當(dāng)使用評(píng)估核心抑郁癥狀的HAM-D?時(shí)，藥物-安慰劑差異從0.30上升到0.40以上，達(dá)到有臨床意義的水平。

最重要的是，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面，抗抑郁藥的效果更為明確。Sim等人的Meta分析顯示抗抑郁藥在預(yù)防復(fù)發(fā)方面效果顯著，NNT僅為4.4。英國(guó)NICE 2022年指南指出，對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，維持治療2年可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減半。

此外，安慰劑對(duì)照研究中的“安慰劑組”并非不治療——患者獲得了8至12小時(shí)的專業(yè)接觸和支持，其強(qiáng)度遠(yuǎn)超常規(guī)社區(qū)治療。因此，將抗抑郁藥簡(jiǎn)單等同于“糖丸”，完全忽略了臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)背景和真實(shí)世界的治療圖景。

4、抗抑郁藥具有成癮性

盡管有廣為流傳的說法將抗抑郁藥比作海洛因，但沒有可信證據(jù)表明抗抑郁藥具備真正成癮的關(guān)鍵特征——如藥物渴求、失去控制、忽視責(zé)任、放棄社交活動(dòng)等。

SSRI在標(biāo)準(zhǔn)濫用傾向量表上的得分不高于安慰劑。抗抑郁藥撤藥癥狀的機(jī)制與酒精、苯二氮?類戒斷不同，不應(yīng)將“撤藥綜合征”與“成癮”混為一談。一篇系統(tǒng)綜述明確指出：“幾乎沒有證據(jù)表明抗抑郁藥應(yīng)被歸類為成癮性物質(zhì)”。

關(guān)于“耐受”問題，約25%的患者可能出現(xiàn)“快速耐受”（即在穩(wěn)定劑量下療效喪失）。但Zimmerman等人的研究表明，多數(shù)所謂的“失效”實(shí)際是由于初始應(yīng)答本身就是安慰劑效應(yīng)。而根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，抗抑郁藥應(yīng)答喪失最常見的原因是治療依從性差——即患者沒有按時(shí)服藥。

5、抗抑郁藥引發(fā)或促成自殺

這一問題因“自殺傾向”一詞的模糊使用而變得復(fù)雜——它將自殺意念與自殺行為混為一談。

關(guān)于“黑框警告”，有證據(jù)表明該警告可能反而減少了必要處方，增加了青少年自殺企圖。而對(duì)于65歲以上人群，抗抑郁藥實(shí)際上降低自殺傾向。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示SSRI處方增加與自殺率降低相關(guān)。

整體來看，抗抑郁藥在自殺風(fēng)險(xiǎn)上的收益-風(fēng)險(xiǎn)比是年齡依賴的，不宜一概而論。

6、抗抑郁藥引發(fā)暴力和校園槍擊案

沒有確定的因果關(guān)聯(lián)。大多數(shù)校園槍手此前未接受過精神藥物治療，即便接受過，也未發(fā)現(xiàn)藥物與犯罪之間的因果聯(lián)系。將少數(shù)個(gè)案中的用藥史推斷為因果關(guān)系，是典型的“相關(guān)不等于因果”的邏輯謬誤。

7、抗抑郁藥被嚴(yán)重過度處方

過去30年處方量顯著增加，但大部分增長(zhǎng)來自初級(jí)保健醫(yī)生，而非精神科醫(yī)生，反映了長(zhǎng)期服藥患者群體的擴(kuò)大。針對(duì)輕度抑郁的過度處方可能被高估——Simon等人研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)輕度抑郁的處方不超過18%的患者。

相反，治療不足的問題更為普遍。僅少數(shù)抑郁癥患者接受了充分治療：高收入國(guó)家僅1/5，低收入國(guó)家僅1/27。NIMH研究顯示僅33%的患者曾接受過充分的抗抑郁藥試驗(yàn)。數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)71.3%的活動(dòng)性抑郁成年人未接受任何精神科治療。當(dāng)大量患者得不到治療時(shí)，一味強(qiáng)調(diào)“過度處方”既不符合事實(shí)，也無助于改善公共健康。

8、抗抑郁藥掩蓋“根本原因”并干擾心理治療

抑郁癥的決定因素涉及微生物組、HPA軸、炎癥、心理和社會(huì)因素等多層面，將“根本原因”簡(jiǎn)化為單一維度既不科學(xué)也無臨床價(jià)值。沒有證據(jù)表明抗抑郁藥干擾心理治療。

相反，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療優(yōu)于任何一種單一治療。David Mintz博士指出：“聯(lián)合治療不僅產(chǎn)生更快、更大的短期獲益，而且長(zhǎng)期獲益也更大……兩種方式可能通過針對(duì)不同的癥狀領(lǐng)域產(chǎn)生疊加效應(yīng)。”

9、抗抑郁藥經(jīng)常引發(fā)嚴(yán)重、持久的撤藥綜合征

Henssler等人的Meta分析是這一領(lǐng)域迄今為止最系統(tǒng)的評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，考慮反安慰劑效應(yīng)后，停藥癥狀發(fā)生率約15%，嚴(yán)重癥狀約占3%，通常持續(xù)數(shù)周。不同藥物差異顯著——文拉法辛和帕羅西汀風(fēng)險(xiǎn)較高，而氟西汀因長(zhǎng)半衰期風(fēng)險(xiǎn)較低。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，2至4個(gè)月的緩慢減量通常可避免嚴(yán)重撤藥反應(yīng)。少數(shù)患者可能確實(shí)經(jīng)歷嚴(yán)重且持久的撤藥反應(yīng)，需要更緩慢的減量策略，但將“少數(shù)”夸大為“普遍”，既不符合證據(jù)，也會(huì)使需要用藥的患者不必要地害怕治療。

10、抗抑郁藥在長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)方面無效

Sim等人的Meta分析顯示，抗抑郁藥在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有效，NNT為3.8。

CANMAT 2023指南指出，維持治療與1年和3年隨訪中較低的復(fù)發(fā)率相關(guān)。對(duì)于有3次以上發(fā)作的患者，2年以上維持治療顯然有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。

確實(shí)，大多數(shù)超過18個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用了“富集設(shè)計(jì)”（只納入已證實(shí)對(duì)藥物有效的患者進(jìn)行隨機(jī)化），這在一定程度上限制了結(jié)論的外推性，但這并不等于“長(zhǎng)期治療無效”。兩種解讀之間有著本質(zhì)差別。

結(jié)語

抗抑郁藥遠(yuǎn)非理想藥物，SSRI/SNRI具有相當(dāng)?shù)牟涣挤磻?yīng)負(fù)擔(dān)。但夸大其危害的言論已不適當(dāng)?shù)卣`導(dǎo)了公眾，威脅到從治療中顯著獲益的患者群體。

在保守處方、避免短半衰期藥物、勤勉監(jiān)測(cè)、謹(jǐn)慎停藥的前提下，抗抑郁藥治療對(duì)許多嚴(yán)重抑郁癥患者是安全、有效的。

藥物治療只是連接抑郁與好轉(zhuǎn)之間的橋梁——患者仍需走過那座橋，而這正是心理治療中自我探索的意義所在。對(duì)于輕中度抑郁，我們建議將心理治療作為首選。