渾身都痛？診療風濕性多肌痛3大要點，一文總結！

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《柳葉刀》：風濕性多肌痛診療進展

撰文 |金迪

風濕性多肌痛（PMR）是一種炎癥性疾病，臨床特征是頸部、肩部和骨盆帶肌肉疼痛和僵硬，伴有全身癥狀和急性期炎癥指標升高。

首先，我們來列舉一下當前PMR的診治困境：

1. 由于缺乏特定的診斷試驗，診斷需要排除其他具有類似表現的疾病。

2. 大多數患者應用潑尼松12.5 - 25.0mg/d可有效誘導緩解，但當逐漸減少劑量時，40%-60%的患者會復發，而且出現激素副作用較普遍。

3. 疾病活動性的評估存在困難，老年人群常見合并癥（如骨關節炎和肌腱病）可能會參與其中，并且在接受治療期間，炎癥指標在疾病發作期間升高水平較少或可能因其他原因升高。

4. 影像學在評估疾病活動性方面的作用尚未完全確定。

PMR診治存在種種困難，診斷和分類主要基于臨床依據，需要仔細評估。中劑量的糖皮質激素仍然是主要的治療方法。雖然PMR本身不是一種危及生命的疾病，一般不會導致不可逆的關節或器官損傷，但長期激素治療的副作用卻很常見。

在尋找更有效、更安全治療方法的過程中，有靶向治療藥物已在隨機對照試驗中顯示出療效。《柳葉刀》發表研討綜述，旨在提供PMR研究進展概況。

接下來，本文從病理機制及診治等方面的進展與大家分享精彩內容。

一

發病機制

PMR發病機制尚不完全清楚。PMR與巨細胞動脈炎具有相似的人口統計學和外周血象異常，提示兩者針對不同的組織（如滑膜結構、動脈或兩者）可能存在相似的致病機制。巨細胞動脈炎的免疫病理研究比PMR要豐富得多，因其通常用于診斷的組織較易獲得（顳動脈活檢）。

因此，巨細胞動脈炎的發病機制研究常用于推測PMR的病理過程。衰老、遺傳以及針對未知觸發因素的先天和適應性免疫機制可能發揮作用。攜帶HLA-DRB1.04或HLA-DRB1.01等位基因的人患PMR風險會增加。

與巨細胞動脈炎相同，大多數活動性PMR患者有顯著的急性期反應，循環單核細胞產生IL-6增加，血清IL-6濃度升高。在外周血中還可檢測到Th1和Th17淋巴細胞增加，B淋巴細胞和調節性T淋巴細胞減少。組織病理方面的研究很少，近期研究顯示Th1和Th17相關的細胞因子表達。

二

臨床表現

PMR發病通常是急性的，但可能需數天后才會表現較完整的臨床特征。大多數PMR患者最常見的癥狀是向肘部放射的雙側肩部疼痛（70-95%），而頸部和髖部疼痛相對較少（50-70%）。雖然患者可能從一側肩部或臀部出現癥狀，但絕大多數情況下，很快會演變為雙側。

檢查時，PMR肩部和髖關節的主動和被動活動出現疼痛及活動受限。PMR患者的典型表現是肩部不能主動外展超過90度。早期PMR患者很少會出現肌無力。

然而，病情反復活動以及長期激素治療可導致肌肉營養和肌力減少。高達40%的患者會出現低熱、疲勞、厭食和體重減輕等全身性表現。如不合并巨細胞動脈炎，單純PMR患者很少出現高熱。約50%的PMR患者有遠端肌肉骨骼表現。少部分患者伴有膝關節和腕關節腫痛，掌指關節受累不常見，關節炎常常是不對稱的，不會造成關節破壞。

三

輔助檢查

實驗室檢測

實驗室檢測的結果是非特異性的，ESR和CRP升高，還可出現正細胞正色素貧血、血小板增多、低白蛋白血癥、纖維蛋白原水平升高等。ESR升高（至少40mm/h）已被納入分類標準。但是，ESR接近正常并不能完全排除診斷，據報道7-20%的患者ESR并不高。

在未經治療的PMR患者中，CRP大都會升高。因此，PMR患者ESR和CRP水平正常較罕見，需要排除其他疾病。抗核抗體、抗CCP抗體和類風濕因子通常為陰性。然而，在大約10%的老年患者中類風濕因子可呈非特異性陽性，通常為低滴度。

影像學檢查

在PMR診斷和評估中，各種成像方式如超聲、MRI、FDG-PET為臨床工作提供更多的解剖學參考。超聲檢查增加了分類標準的特異性，檢測潛在的混淆疾病，如肌腱病變或晶體沉積疾病。雖然PMR沒有特異性病變，但超聲和MRI研究表明32-93%的患者出現輕度雙側肩峰下或三角肌下滑囊炎。

此外，肩囊炎（69%）、肩袖肌腱炎（72%）和肱二頭肌腱鞘炎（37-60%）是未經治療的PMR患者的常見表現（圖2）。PET可顯示肩部、胸鎖關節、髖部、坐骨結節和髖部攝取FDG。廣泛的滑膜增生或糜爛應懷疑類風濕關節炎等其他疾病。

PMR還可出現頸椎和腰椎棘間滑囊炎，約50%的患者可通過超聲、MRI或FDG-PET觀察。研究顯示影像檢查為PMR解剖學靶點提供了新見解，也會幫助發現部分PMR患者共存的巨細胞動脈炎以及鑒別診斷。

四

分類診斷

PMR診斷主要是基于臨床依據和排除其他可能的疾病。因此，診斷具有不確定性，需要專業知識來避免過度診斷或診斷不足。

遲發性類風濕關節炎、焦磷酸鈣沉積、脊柱關節病、遲發性系統性紅斑狼瘡也可出現PMR的表現。其他疾病如惡性腫瘤、感染、內分泌疾病或神經退行性疾病偶爾也可能與PMR混淆。

當表現為乏力、體質差或多器官受累表現比疼痛癥狀更突出時，提示應考慮其他疾病。正常或很高水平的炎癥指標均不是PMR的典型表現，PMR隨訪期間也可能出現其他疾病的特征，應注意及時鑒別。

分類標準旨在包括疾病的最典型特征，將PMR與其他肌肉骨骼疾病區分。

2012年，EULAR和ACR的PMR分類標準：

50歲及以上，雙側肩痛，CRP和/或ESR升高的患者，加上以下項目至少4分（無超聲檢查）或至少5分（有超聲檢查）。

• 晨僵時間超過45分鐘（2分）

• 髖部疼痛或活動受限（1分）

• 類風濕因子或抗環瓜氨酸蛋白抗體陰性（2分）

• 無其他關節受累（1分）

• 如果行超聲檢查，至少有一側肩部有三角肌下滑囊炎和/或肱二頭肌腱鞘炎和/或盂肱滑膜炎（后側或腋窩處），以及至少一側髖關節有滑膜炎和/或轉子滑囊炎（1分）

• 如果有超聲檢查， 雙肩均有三角下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎或轉子滑囊炎（1分）

因“對激素治療的反應”并不會提高分類標準的敏感性或特異性，所以激素治療沒有包括在最終標準中。EULAR和ACR分類標準中使用肩和髖部肌肉骨骼超聲檢查。EULAR和ACR分類標準敏感性為68%，特異性為78%，超聲檢查后特異性提高至81%，有助于與退行性疾病作鑒別。

五

治療策略

糖皮質激素

PMR初始激素劑量為12.5-25.0mg /天。在此推薦范圍內，劑量可根據體重、臨床表現和復發高危因素等進行調整。對有其他合并疾病，如糖尿病、高血壓、骨質疏松癥和肥胖等存在激素相關不良反應的高危風險的情況下，可以選擇降低初始劑量。

一旦達到緩解，潑尼松在4-8周內減量至10mg/天，隨后每4周潑尼松日劑量減少1mg ，維持緩解狀態下直至停藥。通常激素治療的最小持續時間為9-12個月，但也有部分患者可以在較短的治療時間內維持緩解。

患者需要低劑量激素治療數年（每天≤5mg）的情況并不少見，有時需終身用藥。激素通常在早晨單劑量給藥，在夜間疼痛嚴重的情況下，劑量可以分開服用，通常在晚上服用每日劑量的三分之一。另外，激素相關不良事件的防治不容忽視。

廣譜的免疫抑制劑

在免疫抑制藥物中，甲氨蝶呤研究最為廣泛。2015年EULAR和ACR關于PMR管理的建議考慮將甲氨蝶呤用于治療復發或長期激素治療的高風險患者以及具有激素相關不良事件危險因素的患者。

其他常規合成免疫抑制劑也曾被研究用于PMR。兩項研究發現難治的PMR和巨細胞動脈炎患者應用來氟米特獲益。研究發現在使用硫唑嘌呤1年后平均潑尼松劑量減少。但是，目前對此類藥物的相關數據較為缺乏，目前不推薦將這些藥物作為患者的一線治療。

靶向治療

近年來研究表明靶向藥物將可能成為PMR的新選擇。但是，若將創新治療策略應用于患者時，評估風險與收益至關重要。TNF-α抑制劑是第一批針對PMR的生物制劑，暫無證據表明其對PMR的有效性。兩項隨機對照試驗發現IL- 6受體拮抗劑托珠單抗治療PMR的作用。

研究表明，與安慰劑相比，托珠單抗聯合激素對PMR患者有益，使激素減量更快，累積激素劑量減少。使用托珠單抗作為單藥治療并沒有得到現有證據的明確支持。托珠單抗治療患者的不良事件包括轉氨酶升高、細胞減少、高脂血癥和感染。靶向治療藥物的療效和安全性仍需要進行大樣本的隨機對照試驗進一步評估。

六

結語

在PMR的診斷和治療中，仍有許多懸而未決的問題和需求。各種影像學檢查手段在疾病活動評估中的應用需要進一步更好的定義和驗證。根據嚴重程度和不良結果風險來確定疾病分層，以及影像檢查、生物標志物所發揮的作用需要明確。

目前的治療策略并不充分，特別是對于真正難治性或復發性PMR患者以及激素相關不良事件的高風險患者。未來仍需要更深入的探索了解PMR的病理機制，也將更有助于精準選擇生物標志物和靶向治療方案。

參考文獻：

[1] Espígol-Frigolé G, Dejaco C, Mackie SL, Salvarani C, Matteson EL, Cid MC. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2023;402（10411）:1459-1472. doi:10.1016/S0140-6736（23）01310-7

責任編輯丨蔡璇

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