春節期間獨立值班，可要警惕室上性心律失常！

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室上性心動過速簡稱“室上速”，是最常見的心律失常之一。室上速是指異位激動形成的部位或折返環路在希氏束（心臟傳導系統中的一員）分叉以上的一組快速性心律失常。

臨床上，室上性心動過速(SVT)包括房性心動過速(房速)，心房撲動(房撲)、房室結折返性心動過速(AVNRT)及房室折返性心動過速(AVRT)等。AVNRT和AVRT多見于無器質性心臟病患者。

SVT發作的頻繁程度和持續時間在不同患者中有很大差異，同時患者的癥狀和臨床表現與患者是否合并器質性心肺疾病以及其性質和嚴重程度密切相關。

發生機制

(1)折返性室上性心動過速：①竇房結折返性心動過速；②房內折返性心動過速；③房室結折返性心動過速；④房室折返性心動過速。

(2)自律性增強的室上性心動過速：①自律性房性心動過速；②非陣發性連接性心動過速。

(3)觸發激動所致的室上性心動過速：①房性心動過速伴房室傳導阻滯；②多源性或混亂性房性心動過速。

臨床癥狀

心動過速的起始和終止常較突然，可發作在無器質性心臟病的年輕患者中，頻率<200次/分，且持續時間較短，大多僅有突然的心悸感，有時伴恐懼、不安和多尿。

對于有器質性心臟病基礎的患者，頻率可>200次/分，且持續時間較久，可引起心腦等器官供血不足，導致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。脈搏細弱，聽診可聞快速、規則而勻整的心律，頸靜脈搏動與心率一致,可根據心電圖進行診斷。

心電圖特征：

1，心率160～220次/min，節律規則。

2．QRS波形態與時限均正常，但發生室內差異性傳導或原有束支阻滯時，QRS波形態異常。

3．部分患者可見逆行P′波，常位于QRS波末端或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關系固定。

4．起始突然，常由一個房性早搏觸發，其下傳的PR間期顯著延長，繼而發作室上速。

治療手段

刺激迷走神經：

?Valsava動作：深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，使胸內壓增高30-40 mmHg，維持10-30 s；

?將面部浸沒于冰水內做潛水動作、刺激咽部誘導惡心；

?有經驗者可行頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側按摩5~10 s，切忌雙側同時按摩）。

藥物治療：

建議首選維拉帕米或普羅帕酮。

?維拉帕米：首劑5 mg靜脈注射，10 min后可再次靜脈注射5 mg。也可用地爾硫?，0.25-0.35 mg/kg。合并心功能不全或有預激旁路前傳的心動過速者禁用鈣通道阻滯劑。

?普羅帕酮：70 mg稀釋后靜脈注射（5 min），10-20 min后無效可重復1次。

?腺苷：6-12 mg快速靜脈注射，起效迅速。常見不良反應為竇性心動過緩、房室傳導阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6 s），不良反應常為一過性。

?洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg稀釋后緩慢靜脈注射，2 h后無效可再給0.2-0.4 mg。本藥終止室上性心動過速起效較慢，為伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁用。

?上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮。

食管心房調搏：

藥物復律效果差且有條件者可行食管調搏終止心動過速，在食管調搏前可記錄食管心電圖，有助于室上性心動過速機制的診斷。對于藥物復律失敗，有藥物治療禁忌的患者可用食管調搏終止心動過速發作。

直流電復律：

當患者出現嚴重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭表現時應立即同步電復律，藥物復律失敗者也可選同步電復律，能量單向波100-200 J，雙向波50-100 J。

導管射頻消融：

導管消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發癥少，應優先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療。

可能出現的并發癥有穿刺相關并發癥（如假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸）、房室傳導阻滯、心臟壓塞等。

正常情況下竇房結為心臟的最高節律點，可形成正常的竇性心律，其頻率為60-100次/分。快速的心搏連續三次或更多地出現，頻率一般超過100次/分，稱為心動過速，激動起源于異位起搏點（節律點）。

根據起源部位不同可分為室上性心動過速（SVT）、室性心動過速（VT）。這兩種心律失常一字之差，確有很大不同。

SVT和VT心電圖鑒別

QRS波群寬大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如：房室結折返性心動過速（AVNRT）、順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）伴功能性束支阻滯等，也可表現為寬QRS波群心動過速，心電圖是鑒別這類心動過速的重要方法。

VT不少情況下需與寬QRS波群型SVT的心電圖鑒別。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR導聯四步法來鑒別寬QRS波型VT和SVT。

Brugada四步法判斷標準：

1. 若所有胸前導聯均無RS波形，診斷為VT；

2. 若任一胸前導聯RS間期（R波起點至S波最低點）時限>100ms，診斷為VT；

3. 存在房室分離，診斷為VT；

4. V1或V2、V6形態學均提示VT：

右束支傳導阻滯者，V1、V2導聯QRS波呈R、QR型，V6呈QS或R/S<1；

左束支傳導阻滯者 r>40ms或rS間期時限>60ms，V6導聯呈QR、QS型，診斷為VT；

以上均陰性，則診斷為SVT。

該標準包括 4 步診斷流程，符合任一標準則診斷為 VT。總的來說，這種方法的敏感性和特異性分別為 98.7% 和 96.5%。

室速的藥物治療：

發生室速時立即給予的藥物治療通常包括糾正電解質紊亂和靜脈應用抗心律失常藥物，如胺碘酮或利多卡因。

胺碘酮對室速和室上速都有效，先予150 mg靜脈注射10分鐘以上，隨后以1 mg/min 持續靜脈輸注，6 小時后改為 0.5 mg/min；利多卡因對與心肌缺血相關的室速非常有效，用法為2-3分鐘內緩慢注射 1～1.5 mg/kg。

如患者室速的復發與藥物治療無關，或不能耐受藥物治療，可以考慮基于導管的消融治療。

本文轉載自：梧桐醫學

責任編輯：肖瀟

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