【關于液體膠的用法】正丁基氰基丙烯酸酯栓塞治療：技術、并發癥及處理

本文旨在描述氰基丙烯酸酯黏合劑在外周血管沉積相關的急性并發癥及其處理方法。盡管操作盡善盡美，正丁基氰基丙烯酸酯（n-BCA）膠栓塞術本身存在不可預測性，并發癥仍會發生。

掌握可降低不良事件發生率的配制技術，以及處理并發癥所需的專業技能，是安全高效使用液體栓塞劑的必要條件。

氰基丙烯酸酯膠為液態烷基 - 2 - 氰基丙烯酸酯單體，接觸離子介質（如水、血液）時，會形成柔韌性聚合物，與軟組織產生強黏合作用。

純液態單體無黏性、可透射線，且聚合速度極快。

因此，需將其與鉭粉或碘化油配制成雙組分栓塞劑使用。

添加的輔料可延長聚合時間、使液體栓塞劑顯影，便于在透視下觀察。

經超選擇性導管以血流導向方式輸送的正丁基 - 2 - 氰基丙烯酸酯（n-BCA）液體栓塞系統（Trufill，科迪斯神經血管公司），已獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于腦動靜脈畸形（AVMs）栓塞治療（1）。

通過創新應用，介入放射科醫師已證實其在血管與淋巴病變、動脈假性動脈瘤、內漏及血管腫瘤栓塞治療中的超說明書使用安全有效。

由于注射的膠無法精準控制，每次沉積效果均可能不可預測，使用時需具備專業操作知識。

前瞻性隨機試驗及日本介入放射學會使用指南中記錄的操作相關不良事件，可分為三類：非靶向血管栓塞、栓塞劑聚合時間不佳、導管滯留（2-4）。

本文以圖解形式展示氰基丙烯酸酯黏合劑沉積過程中出現的上述并發癥，并探討一級預防策略與處理方案。

非靶向栓塞

意外栓塞導致的非靶向血管閉塞，是 n-BCA 最具臨床意義的并發癥，可能引發終末器官缺血與細菌性膿毒癥（5）。

發現膠碎裂并栓塞時，需明確碎片的大小、形態與位置。評估碎片負荷后，處理方案包括：將栓子移回靶部位（圖 1）、

右肝切除術前右門靜脈栓塞術

在行碘油∶正丁基 - 2 - 氰基丙烯酸酯（n?BCA）=3∶1混合液成功實施右門靜脈栓塞術后，經數字減影門靜脈造影顯示，一枚13 mm的膠栓微粒移位至左門靜脈（圖 a，箭頭所示）。初期采用部分充盈球囊調整該膠栓的嘗試未獲成功。隨后將一根6 F 20 mm安普拉茨鵝頸圈套器（美敦力公司）送入左門靜脈，通過近端抓取技術套取該膠栓（圖 b、c，箭頭所示），并將其重新移位至右門靜脈，對側靜脈內無殘留 n?BCA 膠（圖 d、e）。術后冠狀位增強 CT 提示左門靜脈內未見血栓及 n?BCA 膠殘留（圖 f，箭頭所示）。

將栓子固定于覆膜支架下方合適的血管床內（圖 2）

一位 72 歲男性，既往有左腎盂輸尿管瘺病史，并伴有復發性感染性腎炎，被轉介至血管介入科進行腎動脈和輸尿管栓塞治療。患者俯臥于手術臺上，采用橈動脈入路，以便在單次手術中完成腎動脈和輸尿管栓塞。在酒精成功栓塞腎內血管后，植入了一枚 7 毫米的 Amplatzer 血管塞 4 型（圣猶達醫療）。點狀透視顯示栓塞塞遠端仍有持續灌注（a，箭頭）。嘗試通過向栓塞塞周圍注射額外的 2:1 碘化油:n-BCA 混合液來加強血管閉塞。膠水回流至微導管尖端，導致導管堵塞，并附著有一根聚合膠水的分支（b，箭頭）。試圖撤回栓塞時，導致膠水栓塞栓子（c，箭頭）移位并栓塞至右股淺動脈（SFA）的起源，點狀透視顯示（c）。 通過右腓腸肌通路，使用 Amplatz 鵝頸圈（Medtronic）將膠水栓塞（d）進一步引導至近端股總動脈（d，箭頭），以確保股深動脈未被覆蓋。部署了 iCAST 球囊擴張覆膜支架（Atrium Medical）穿過栓塞，將其卡在血管壁上。少量膠水滲入一個小分支血管（e，箭頭）。完成血管造影顯示右股總動脈通暢（f，箭頭），伴有鈣化斑塊（f，箭頭頭）和近端左腎動脈淤滯（g，箭頭）。

或經導管取出膠栓子（圖 3）。

名 56 歲男性肝硬化患者，合并腹水及出血性胃食管靜脈曲張，轉診至介入放射科行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）及曲張靜脈栓塞術。TIPS 成功建立后，對起源于冠狀靜脈（胃左靜脈）的一條粗大、迂曲的 Ⅰ 型胃食管曲張靜脈（圖 a，箭頭）進行栓塞時，發生曲張靜脈破裂并發癥。

采用連續柱技術（ the continuous column technique）在破裂部位注射n?BCA 與乙碘油 2:1混合膠，組織膠隨即移位至冠狀靜脈起始部及脾靜脈內（圖 b，箭頭）。

靜脈造影（圖 c）顯示組織膠位于冠狀靜脈及脾靜脈遠端，并部分阻塞脾靜脈管腔（圖 c，箭頭）。

透視點片顯示，使用圈套器經靜脈途徑取出部分突出的聚合物膠塊。鑒于脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處仍呈近乎閉塞狀態，于組織膠突出的冠狀靜脈開口處植入一枚13 mm Viabahn 血管內支架（戈爾醫療）（圖 d，箭頭）。

術后靜脈造影證實脾靜脈（圖 d、e）及 TIPS 通暢，無對比劑外滲。圖中所示充盈缺損為重疊顯影的組織膠（圖 d，箭頭尖端）及術前影像已存在的右門靜脈血栓（圖 e，箭頭尖端）所致。

若栓塞碎片尺寸小可經鞘管取出，可使用圈套器、血栓切除球囊或 Solitaire 支架取栓裝置完成。

圈套器安全性優異、相對無創、操作簡便，且觸感反饋良好。選用多種專用圈套器中的任意一種，推進導管將環套套住游離碎片（圖 4），隨后將整個系統撤回鞘管內（6）。

一名 6 周齡女嬰，因先天性膈疝修補術后出現高流量術后乳糜胸，轉診至介入放射科行胸導管漏定位及介入治療。經腹股溝淋巴管造影后，通過乳糜池穿刺插管進入胸導管。經微導管行數字減影造影顯示，乳糜液自胸導管尾側段漏出（圖 a，箭頭）。

使用彈簧圈及乙碘油:n?BCA 組織膠 2:1混合液對胸導管進行栓塞，組織膠在彈簧圈內部形成鑄型。在后續監測中發現，組織膠向冠狀靜脈竇移位（圖 b，箭頭）。經左上肢及右腹股溝入路，使用 10 mm 圈套器成功取出聚合膠塊，透視圖像如圖 c、d（箭頭）所示。

自右心房取出較大聚合膠塊后，可見組織膠進一步移位至雙側肺動脈（圖 d 箭頭尖；圖 e 箭頭）。

因患兒出現頑固性低氧血癥，最終通過外科肺動脈取栓術將其取出。

若碎片尺寸大于常規鞘管直徑，且緊鄰靶病變，可嘗試移位操作。通過推進導管系統帶動碎片，將栓子重新導向靶病變。

若碎片在新沉積位置不穩定，或大塊碎片遠離靶區，選擇合適血管床安全永久固定膠栓子會更簡便、安全、快速。

將黏合碎片重新定位至指定區域后，可釋放覆膜支架跨越栓塞物，將其固定于血管壁（圖 2）。該技術可消除 n-BCA 栓子碎裂與遠端血管受損的風險。

圖 1 a-f

50 歲男性，乙狀結腸癌伴右肝轉移。擬行右肝切除術，介入放射科會診行右門靜脈栓塞術。以 3:1 碘化油:n-BCA 混合液成功栓塞右門靜脈后，數字減影門靜脈造影顯示 13mm 膠栓移位至左門靜脈（a，箭頭）。初始采用半充盈球囊調整膠栓失敗。將 6F 20mm Amplatz 鵝頸圈套器（美敦力）推進至左門靜脈，采用近端抓取技術抓住膠栓（b、c，箭頭），并將其移回右門靜脈，對側門靜脈無殘留 n-BCA（d、e）。術后冠狀位增強 CT 顯示左門靜脈內無血栓及 n-BCA（f，箭頭）。

聚合延遲致使栓塞劑越過靶病變移位，是動靜脈畸形栓塞中明確記載的嚴重并發癥，靜脈流出道阻塞會增加出血風險（7）。

基于相似的血流動力學原理，肝硬化患者門體側支循環閉塞也具有重要臨床意義。

胃食管靜脈曲張栓塞過程中，門靜脈（圖 1）或脾靜脈（圖 3）部分或完全閉塞，可能影響肝移植，需預防性處理。可置入靜脈支架保障血管通暢（圖 3）。

注射的 n-BCA 可能過早聚合，堵塞微導管或在導管尖端反流，可能導致導管黏附于血管壁或已釋放的器械（如血管塞、圖 2）、覆膜支架（圖 5）、彈簧圈）。此類并發癥通常無嚴重臨床后果，但仍需謹慎處理。

圖 2 a-g

72 歲男性，既往左輸尿管腸瘺伴反復感染性腎炎，轉診介入放射科行腎動脈及輸尿管栓塞術。患者俯臥位，采用橈動脈入路，同期完成腎動脈與輸尿管栓塞。

酒精成功栓塞腎內血管后，于左腎主動脈釋放 7mm Amplatzer 血管塞 4 型（圣猶達醫療公司）。

透視點片顯示血管塞遠端仍有血流灌注（a，箭頭）。嘗試在血管塞周圍注射 2:1 碘化油:n-BCA 混合液強化血管閉塞效果。膠在微導管尖端反流導致導管堵塞，黏附聚合膠塊（b，箭頭）。回撤栓塞物時，膠栓移位脫落（c，箭頭）至右股淺動脈起始端，透視點片可見（c）。

經右腘動脈入路，采用 Amplatz 鵝頸圈套器（美敦力）將膠栓重新定位（d）至右股淺動脈近端（d，箭頭），避免覆蓋股深動脈。釋放 iCAST 球囊擴張式覆膜支架（阿特瑞姆醫療公司）跨越栓子，將其固定于血管壁。少量膠溢出至小分支血管（e，箭頭）。術后動脈造影顯示右股淺動脈通暢（f，箭頭），伴鈣化斑塊（f，箭頭），左腎主動脈近端血流停滯（g，箭頭）。

供血支內黏合劑過早聚合，多因混合比例不當、輸送系統使用不當、注射劑量與速度不佳所致。

因此，預防核心在于術前規劃。

注射 n-BCA 混合液前，微導管需用無肝素 5% 葡萄糖液（D5）沖洗。以非離子溶液替代生理鹽水沖洗，可避免混合液接觸導管尖端殘留血液或生理鹽水發生聚合（8）。注射葡萄糖還可在導管尖端形成局部非離子環境，利于 n-BCA 向更遠端推進（8）。

注射技術方面，可采用灌注法延遲聚合。

該方法中，引導導管內徑顯著大于微導管外徑，可在微導管周圍進行葡萄糖正壓持續沖洗。

此舉可在導管尖端形成局部非離子環境，減緩膠聚合速度，使混合液滲透更深、栓塞更遠端。該技術在已置入器械周圍栓塞，或栓塞現有微導管難以到達的出血動脈時尤為實用。注射完成后，抽吸微導管并快速回撤。

若導管堵塞，需更換微導管。嘗試疏通導管腔可能導致聚合膠碎片失控排出，或導管尖端釋放少量液態 n-BCA，引發非靶向栓塞。

導管被聚合膠包裹滯留，是氰基丙烯酸酯黏合劑使用中公認的風險。

一級預防需注意消除導管多余袢環，確保必要時可快速可控回撤。

使用親水涂層微導管可降低 n-BCA 黏附力、減少導管摩擦，從而降低導管永久固定風險（9）。

在已釋放器械周圍注射液態黏合劑時，需注意氰基丙烯酸酯配比及上述過早聚合的預防措施。

若聚合膠在微導管尖端反流，需在聚合前充分回撤導管尖端使其游離。若導管黏附于周圍組織，避免暴力移動導管，防止軟組織損傷。

若微導管尖端斷裂（圖 5），只要不影響關鍵結構血供，可留置體內。即便完整微導管，也可將近端剪斷留置于皮下組織，安全保留在血管腔內（3）。

圖 5 a-f77 歲男性，既往腹主動脈瘤（AAA）腔內修復術，因動脈瘤囊增大伴 Ⅱ 型內漏轉診介入放射科行栓塞術。術前 CT 顯示 AAA 伴腎下腹主動脈 - 雙髂動脈覆膜支架，疑似經腰后分支血管充盈瘤囊（a，箭頭）。雙側股動脈入路，數字減影造影證實 CT 結果，右髂腰動脈（起自右髂內動脈）經側支網絡充盈腰 4 動脈（b，箭頭）。

成功行彈簧圈與膠栓塞后（箭頭），固定導管尖端被沉積的聚合物包裹。回撤導管時，微導管機械性斷裂，尖端滯留（c，箭頭）。

經右股動脈入路置入豬尾導管（d，箭頭），數字減影動脈造影顯示主要分支血管無血栓。再次確認膠鑄型（e，箭頭）與滯留微導管，自右髂總動脈至髂外動脈釋放重疊壁支架，將異物固定于血管壁。術后動脈造影顯示右髂內、外動脈通暢，無阻塞、夾層或造影劑外滲。

外周循環中，滯留異物引發血管血栓的顧慮，其臨床意義遠低于顱內循環（10）。外周是否取出導管，取決于導管位置與累及組織的特征。

1正丁基氰基丙烯酸酯液體栓塞系統獲美國食品藥品監督管理局批準用于腦動靜脈畸形栓塞，也可在外周循環中用于血管與淋巴病變、動脈假性動脈瘤、內漏及血管腫瘤的栓塞治療。

1盡管操作規范，正丁基氰基丙烯酸酯膠沉積本身具有不可預測性，仍會發生非靶向栓塞、靜脈移位、微導管堵塞、導管滯留等并發癥。

1掌握降低不良事件的技術及并發癥處理方法（如栓子移位、支架釋放），是安全高效使用液體栓塞劑的必備條件。

1影響膠滲透深度的因素包括：導管尖端血流方向與速度、注射技術、氰基丙烯酸酯稀釋比例（n-BCA 與碘化油配比）。

根據應用場景，碘化油與 n-BCA 按不同稀釋比例混合，以控制聚合速度。n-BCA 比例較高的混合液接觸離子介質時聚合更快，若術中過度滲透風險高于病變完全閉塞風險，更適合選用該配比。

結論

液體栓塞劑在生物系統中沉積的行為具有不可預測性。安全臨床應用需掌握并發癥預防與處理策略。

內容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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