北京
“現在的社區健康服務中心太不一樣了，醫生會定期提醒測血糖、講健康知識，既看病又關心我的身體健康。”家住深圳市羅湖區的一位糖尿病患者說道。在深圳，這樣的獲得感正成為常態——醫保改革讓社區健康服務中心真正成為市民的健康“守門人”。
“基層定點+分級梯度”，
家門口看病真實惠
為了讓群眾在基層看病省心又省錢，深圳醫保打出政策“組合拳”：三級、二級、基層醫療機構門診報銷比例逐級提高10個百分點，簽約家庭醫生的高血壓、糖尿病患者，用藥報銷比例進一步提高，比三級醫院高出35個百分點。深圳創新“選1送N”就醫模式，市民只需選點1家社區健康服務中心，就能在同一醫療集團下的醫院和數十家社區健康服務中心享受門診統籌待遇，既明確基層首診導向，又豐富群眾就醫選擇。
如今，深圳已有近1200萬參保人主動選擇“選1送N”就醫模式，約占深圳參保人口的三分之二，“小病在社康、大病去醫院”正成為市民共識。
按人頭付費改革，
醫療集團主動提質增效
深圳醫保以常見病、慢性病為重點，從支付端重構激勵機制，構建“預付制、設定總額、結余留用、超支合理分擔”的激勵約束體系。對定點就醫的參保人，普通門診費用按人頭打包給醫療集團；對簽約家醫的“兩病”患者，所有門診、住院及并發癥防治費用整體打包。同時，將基層就診率、健康管理的好不好作為重點考核內容。這樣一來，醫療集團必須主動提質增效：服務好，患者才肯來；管住慢病、少住院，機構才有可能獲得結余。通過醫保付費改革“指揮棒”，推動醫療集團提升服務質量吸引患者就醫。
“醫保打包付費促使醫療集團要做強基層社區健康服務中心，留住患者。”羅湖醫院集團負責人說。為讓患者信任社區健康服務中心診療能力，深圳各醫療集團推行上下轉診精準匹配、統一醫院社區健康服務中心藥品目錄、建立社康專家工作室、專科醫生分片包干、聯合門診巡查、開通醫保電子處方等舉措，實現優質資源下沉，群眾無需再為掛專家號、開特定藥品或轉診流程而奔波，基層首診的獲得感和安全感明顯增強。
健康績效掛鉤醫保付費，
家醫變身“健康管家”
為推動家庭醫生工作重心從“治已病”轉向“管慢病、防未病”，深圳醫保大幅提高簽約家庭醫生的參保人門診結算標準，在“兩病”患者的打包付費中，設置規范管理率、血壓血糖控制率、住院率等健康改善指標，強化家醫健康管理效果。同時，將家醫基本服務包納入醫保支付，保障群眾享受優質家醫服務。
“以前大部分時間坐診開藥，現在主要精力用在慢病隨訪、用藥調整、健康指導上。”長圳社康的鄧醫生深有感觸。為實現“健康管理—慢病控制—費用節約—結余留用”的良性循環，深圳各醫療集團建立醫保付費人群專項信息庫，分類標記管理，家醫通過動態跟蹤健康狀況、拓展預防保健服務、提供個性化健康管理服務等方式，提升防治融合健康管理水平，努力讓群眾少生病、少住院、少花費。
結余留用激勵，
醫務人員干勁更足
在“兩病”人群按健康績效付費改革中，深圳醫保明確結余留用資金主要用于慢病健康管理及家醫團隊人員激勵，提升一線醫務人員參與健康管理積極性。
“現在收入與居民健康結果捆綁，管得好、防得住，付出有回報，動力更足了。”羅湖一位社康主任感慨道。在醫保分配引導下，深圳各醫療集團紛紛建立以健康結果和滿意度為核心的家醫團隊服務評價體系，創新內部績效分配機制。
從待遇引導到支付撬動，從做實家醫到激勵個人，深圳醫保正積極探索一條醫保賦能基層、管好居民健康的改革路徑，推動“15分鐘社康圈”成為深圳民生幸福的亮麗名片，讓千萬深圳人在家門口有了穩穩的“醫靠”。
來源 | 國家醫保局
編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟
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