警惕！膽堿酯酶異?？赡苡绊懠∷伤幋x！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

在臨床麻醉中，肌松藥的使用是保障手術順利進行的重要環節。然而，中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科連續報道的2例病例，為我們敲響了警鐘——丁酰膽堿酯酶（BChE）嚴重缺乏可能導致米庫氯銨等短效肌松藥代謝異常，造成患者術后長時間無法蘇醒，甚至引發術中知曉等嚴重并發癥。

一、病例回顧：20天內連續遭遇2例“異常”

患者1，女性，因“宮腔占位”擬行宮腔鏡手術。全麻誘導使用米庫氯銨12mg（0.15mg/kg），手術僅20分鐘。然而術畢10分鐘患者仍無反應，給予新斯的明、多沙普侖等藥物后依然無效。直到術畢60分鐘，檢測BChE僅為156U/L（正常參考范圍4000~11000U/L），僅為正常低值的4%！最終患者術后第2天早晨才拔除氣管導管。

更令人警醒的是，僅20天后，同一位麻醉醫師再次遇到類似情況。患者2同樣行宮腔鏡手術，使用米庫氯銨10mg（0.17mg/kg），術畢11分鐘無蘇醒跡象。鑒于前車之鑒，麻醉醫師立即警覺并進行BChE檢測，結果顯示199U/L，僅為正常低值的5%。

兩例患者術后隨訪證實，均為遺傳性BChE嚴重缺乏?；颊?在2014年剖宮產時BChE即為199U/L，患者2十多年前體檢即發現BChE嚴重缺乏，但從未引起重視。

二、BChE缺乏：一個被忽視的“隱形殺手”

BChE，又稱假性膽堿酯酶、血漿膽堿酯酶，是體內水解多種酯類物質的重要酶。米庫氯銨作為短效非去極化肌松藥，其體內代謝與琥珀膽堿相似，主要依賴BChE水解。正常情況下，米庫氯銨作用時間為15~25分鐘，但在BChE嚴重缺乏的患者中，神經肌肉阻滯時間可延長至數小時。

目前已發現超過70種BChE基因突變，其中最常見的是A突變（非典型基因突變）。A突變純合子患者使用琥珀膽堿和米庫氯銨后，神經肌肉阻滯時間可延長數小時。高加索人中A突變純合子的發生率約為1/3000~1/2500，但中國的發病率尚不詳，相關報道極少。這2例病例的出現，豐富了國內現有的病例群體，也暴露出臨床對這一問題的認知不足。

三、麻醉處理的教訓：這些錯誤別再犯

回顧這兩例病例的麻醉處理過程，存在諸多值得反思的問題：

錯誤一：盲目使用新斯的明。在不明原因的情況下，兩例患者均使用了新斯的明試圖拮抗肌松。然而，對于BChE基因突變患者，新斯的明不僅無效，反而可能雪上加霜。因為新斯的明在抑制乙酰膽堿酯酶的同時，也可能抑制本就嚴重缺乏的BChE活性，使肌力恢復進一步延遲。患者1在懷疑BChE缺乏后仍追加新斯的明，顯然是認知上的重大錯誤。

錯誤二：給藥時機和劑量不當。新斯的明拮抗非去極化肌松藥的推薦時機是患者開始有自主呼吸或TOF計數≥2時，推薦劑量為0.04~0.07mg/kg。但兩例患者使用時均未達到給藥時機，且劑量偏小，自然效果不佳。

錯誤三：忽視術中知曉風險。由于肌松恢復延遲，患者意識已恢復（BIS值70~80）但無法動彈，導致不同程度的術中知曉和創傷后應激障礙。患者1持續流淚，正是意識恢復卻無法表達的痛苦表現。

錯誤四：術前未常規檢測BChE。 患者2十多年前即已知BChE異常，但術前未被詢問和關注；患者1既往剖宮產時已有異常記錄，但再次被忽視。

四、正確應對策略：早發現、早識別、早處理

術前篩查是關鍵。全麻患者應常規檢測BChE活性，術前主動詢問患者相關病史。對于既往有BChE異常記錄、或有類似麻醉意外家族史的患者，應避免使用琥珀膽堿和米庫氯銨，可選擇不依賴BChE代謝的肌松藥，如順式阿曲庫銨（Hofmann消除）或羅庫溴銨（經肝臟代謝）。

術中監測不可少。所有使用肌松藥的患者應常規進行肌松監測（TOF監測）和BIS監測，這有助于快速診斷病因、判斷給藥時機，并減少術中知曉的發生。

懷疑BChE缺乏時的處理原則：

立即鎮靜：一旦懷疑BChE缺乏，第一時間給予鎮靜，避免患者意識清醒卻無法動彈，防止術中知曉和創傷后應激障礙。

維持機械通氣：在鎮靜前提下維持機械通氣，等待肌力自然恢復，這是最安全、最可靠的方法。

可考慮輸注新鮮冰凍血漿：含有外源性BChE，可加速米庫氯銨代謝?；颊?在輸注400ml新鮮冰凍血漿后，TOFr從0逐漸恢復至93%，成功拔除氣管導管。

禁止使用新斯的明：這是此類患者的處理鐵律。

術后隨訪與家族篩查。對于確診遺傳性BChE缺乏的患者，應對其家庭成員進行篩查，必要時進行基因檢測確定突變類型。在醫療系統建檔立卡，實現信息共享，并給予醫療警示。同時教育患者，在以后的就醫中主動提醒醫務人員自身BChE異常情況。

總之，這兩例病例給我們上了深刻的一課。BChE缺乏雖不常見，但一旦發生，后果嚴重。我們必須提高對BChE缺乏患者的認識和重視，將BChE檢測納入術前常規，規范肌松監測的使用，掌握正確的處理原則。記?。寒敾颊咝g后遲遲不醒時，別忘了想想——是不是膽堿酯酶出了問題？

病例來源：

[1] 李正鋼 , 薛玉紅 , 吳秀英 . 米庫氯銨肌松作用延長原因分析 2 例 . 國際麻醉學與復蘇雜志 , 2025, 46(6): 501-505.

本文來源：麻醉MedicalGroup

責任編輯：子沐

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。