CSA&TISC 2026 | 陳康寧教授：溶栓取栓、降壓降糖全面更新！

*供醫學專業人士閱讀參考

指征全面放寬、診療全面升級

整理：易艾藍

急性缺血性卒中（AIS）的救治長期面臨諸多臨床決策困境：院前轉運應直送取栓中心還是就近溶栓？輕型卒中如何界定“致殘”與否？既有的血糖血壓管控標準是否仍適用？在中國卒中學會2026第十二屆學術年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2026）現場，陸軍軍醫大學第一附屬醫院陳康寧教授帶來了《2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》專題解讀，圍繞院前轉運、溶栓取栓指征、精細化內科管理等核心更新要點，為基層、中心醫院神經科醫師提供了全新標準化診療思路。

圖1：2026 AHA/ASA指南十大核心要點

院前救治體系重構：轉運策略、移動卒中單元（MSU）成為核心推薦

面對AIS患者在基層醫院首診時，是“就地溶栓”還是“跨院轉運取栓”的抉擇，陳康寧教授開門見山地指出，新版指南已不再讓臨床醫師在“溶栓優先”與“取栓至上”之間做模糊的權衡，而是給出了基于時間閾值的清晰量化路徑：若患者到達直接取栓醫院的時間超過40分鐘，首選就近溶栓。在院際轉運體系尚不完善的地區，疑似大血管閉塞（LVO）患者可考慮直接轉運至具備血管內治療（EVT）能力的醫院；而在轉運體系成熟的區域，則無需為追求取栓服務而長途轉運，以免延誤溶栓時機。

陳康寧教授指出，在MSU難以普及的地區，強化遠程卒中網絡和區域救治圈建設是重要的補充策略。他分享了重慶地區十年卒中救治網絡的建設經驗：溶栓治療量從最初每年400余例躍升至如今超過1萬例，相當于每11例新發卒中患者中即有1例接受了溶栓治療。在現有技術條件下，院內救治效率的提升已進入平臺期。他強調，未來工作的重點應更多轉向公眾健康教育，并呼吁，應將卒中地圖推廣至社區和公共場所，提升公眾對卒中癥狀的識別和急救意識，從源頭上縮短院前延誤。

靜脈溶栓革命：替奈普酶登頂一線，禁忌癥大幅縮水

“替奈普酶已成為一顆新星。”陳康寧教授以此概括靜脈溶栓領域的重大變革。基于ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多項大型Ⅲ期隨機對照試驗，替奈普酶（0.25mg/kg，單次靜脈推注）在發病4.5小時溶栓時間窗內顯示出良好的療效與安全性，證據充分，因此被推薦為一線溶栓藥物。憑借單次推注的便捷性優勢，在成人患者中其應用優先級進一步提升。

與此同時，溶栓禁忌證同樣迎來大幅縮減。指南在多個既往存在爭議的領域給出了明確建議：

腦微出血（CMBs）

基于現有證據，不推薦為評估微出血負擔而常規進行MRI檢查來延誤溶栓決策。若患者已行MRI且顯示>10個微出血灶，則溶栓獲益不確定；若為1-10個，則進行溶栓是合理的。

卒中模擬病

指南不再要求對此類患者進行嚴格的鑒別診斷，而是傾向于及時溶栓，因為延誤治療的潛在風險通常大于溶栓本身的風險。

非致殘性輕型卒中

對于發病4.5小時內、癥狀非致殘的患者，不推薦靜脈溶栓，雙聯抗血小板治療被證實是更優選擇。

關于“非致殘性輕型卒中”的界定，新版指南首次確立了清晰的臨床評估框架（圖2），強調不能單純依賴NIHSS評分，而應綜合評估其對患者日常生活能力（如行走、如廁、進食）的影響，并結合患者及家屬的價值觀共同決策。

圖2：致殘性/非致殘性輕型卒中的評價原則與標準

在時間窗擴展方面，指南支持對發病4.5至9小時的特定患者，經多模式影像（如DWIFLAIR或灌注不匹配）篩選后進行溶栓治療。但對發病9至24小時的患者，指南設定了嚴格限定：僅在不計劃或無法進行血管內取栓的前提下，才可考慮溶栓。此外，所有輔助溶栓治療（如超聲輔助溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等）均因缺乏獲益證據而不被推薦。

血管內治療：適應證顯著擴展，后循環與兒童患者迎來突破

血管內治療（EVT）是本屆指南更新中變動最大的領域之一。基于多項大梗死核心的RCT結果，新版指南將EVT的適用人群顯著擴大：

大梗死核心

大梗死核心取栓的影像門檻從ASPECTS≥6分擴展至≥3分是最具突破性的變化。對于ASPECTS 3-5分的患者，EVT為Ⅰ級推薦；對于ASPECTS 0-2分的患者，EVT為Ⅱa級推薦（均可考慮），前提是影像學上未見明顯占位效應。

后循環卒中

基于中國的BAOCHE及ATTENTION兩項高質量研究，指南首次將基底動脈閉塞致急性缺血性卒中的EVT推薦等級提升至Ⅰ級（A級證據），適用人群為發病24小時內、NIHSS評分≥10分的患者。

兒童卒中

兒童首次被納入EVT推薦。年齡≥6歲的LVO患兒，發病6小時內可直接取栓；6-24小時內若影像學顯示有可挽救腦組織，也可取栓。對于28天至6歲的低齡兒童，若發病24小時內存在可挽救腦組織，經有經驗的兒童神經介入團隊評估后可考慮取栓。

在中遠端血管閉塞（MeVO）取栓方面，指南基于現有證據僅對優勢半球M2段閉塞取栓給予Ⅱa級推薦。但陳康寧教授前瞻性地指出：“胡偉教授團隊近期在《新英格蘭醫學雜志》發表的MeVO取栓研究成果，可能會改寫未來的指南推薦。”

而備受介入醫生關注的取栓后輔助動脈內溶栓（即“反橋接治療”），指南目前僅給出Ⅱb級推薦。陳康寧教授透露，全球相關研究的薈萃分析結果即將公布，可能會進一步提升其推薦等級。

院內管理：血糖血壓“做減法”，彈力襪被宣告有害

如果說新版指南在溶栓和取栓上是為患者做“加法”，那么在院內管理上則強調了做“減法”，即臨床應摒棄無效甚至有害的常規干預。

血糖管理

不再追求強化降糖。上一版推薦的80-130mg/dL（4.4-7.2mmol/L）靶目標因增加嚴重低血糖風險且無獲益而不被推薦，建議將血糖控制在140-180mg/dL（7.7-10.0mmol/L）的合理范圍。

血壓管理

溶栓后24小時內，推薦血壓維持在<180/105mmHg，強化降壓至<140mmHg無獲益。在EVT成功再通后72小時內，強化收縮壓至<140mmHg被證實有害。

深靜脈血栓（DVT）預防

指南明確否決了彈力襪的應用價值，因其增加皮膚破損、潰瘍等不良事件風險。間歇性氣動加壓（IPC）被列為一線預防措施（Ⅰ級推薦），而對于藥物預防（如低分子肝素），其相較于不使用的生存獲益尚未明確。

早期康復

不推薦在卒中后24小時內進行高強度的早期活動，其標準可通俗理解為“避免過早讓患者下床活動”。

癲癇管理

其曾策略清晰——治療，而非預防。僅對已發生癇性發作的患者啟動抗癲癇藥物，不推薦預防性使用，因其可能抑制神經可塑性，干擾功能恢復。

結語

2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的發布，標志著卒中救治從“經驗驅動”向“精準循證”的又一次跨越。醫學指南從來不是終點，而是通往更優實踐的路標。它凝聚了全球卒中領域最前沿的智慧，但最終的落地，仍依賴于每一位臨床醫生在具體患者床邊的審慎判斷與個體化決策。正如陳康寧教授所言，讀懂指南、用好指南，更要在指南未盡之處留下探索的足跡。唯有將循證醫學的嚴謹與臨床實踐的靈活深度融合，才能真正將指南的每一處更新轉化為患者的實際獲益，推動卒中救治不斷邁向新的高度。

資料來源：CSA&TISC 2026大會現場講者PPT

責任編輯：老豆芽

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。