醫(yī)保嚴(yán)查這一指標(biāo)！多家民營醫(yī)院被處罰

當(dāng)飛行檢查從“人工查驗(yàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皵?shù)據(jù)比拼”，在床率成為懸在民營醫(yī)院頭頂?shù)囊话堰_(dá)摩克利斯之劍。

二級以下機(jī)構(gòu)日間在床率須達(dá)80%以上，夜間突擊檢查已成常態(tài)。民營醫(yī)院管理者必須清醒認(rèn)識到：合規(guī)不是負(fù)擔(dān)，而是生存的前提。

2026年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管步入全新階段。飛行檢查覆蓋全國所有省份，檢查對象從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等五類主體，檢查方式由“人查”轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)戰(zhàn)”。大數(shù)據(jù)模型自動(dòng)篩出疑點(diǎn)，AI影像識別比對植入耗材，藥品追溯碼全面鋪開，進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)自動(dòng)對碰。

在這場嚴(yán)查中，在床率成為關(guān)鍵指標(biāo)。

眉山市東坡區(qū)對全區(qū)33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，5家機(jī)構(gòu)因日間在床率不達(dá)標(biāo)被通報(bào)批評，標(biāo)準(zhǔn)為二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間在床率不低于80%；

2025年，鹽城市醫(yī)保部門在打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治中查實(shí)，鹽城正大醫(yī)院、鹽城鹽海醫(yī)院等民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在空床住院、掛床住院等問題，涉事醫(yī)院被追回違規(guī)費(fèi)用并受到行政處罰。更早的2024年，徐州某民營醫(yī)院因在床率長期不達(dá)標(biāo)、住院管理混亂，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。這些案例表明，在床率問題并非個(gè)案，而是民營醫(yī)院普遍面臨的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

01

民營醫(yī)院的“結(jié)構(gòu)性困境”

三甲公立醫(yī)院和民營醫(yī)院遵循同一套規(guī)則，但處境大相徑庭。三甲醫(yī)院以急危重癥為主，住院患者病情重、治療周期明確，在床率自然達(dá)標(biāo)。民營醫(yī)院收治的多是慢性病、康復(fù)期、輕癥患者，住院周期長、治療強(qiáng)度低，在床率本身就容易波動(dòng)。

更根本的矛盾在于：民營醫(yī)院在分級診療體系中定位于承接公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)的慢病和康復(fù)患者，但醫(yī)保監(jiān)管的邏輯是“住院就必須有充分的診療行為支撐”。慢病患者住院周期長、日均診療強(qiáng)度低，很容易在“在床率”和“診療合理性”兩方面同時(shí)被質(zhì)疑。

數(shù)據(jù)說明了差距。2024年全國三級醫(yī)院病床使用率高達(dá)89.6%，而民營醫(yī)院整體病床使用率長期徘徊在60%左右。一邊是人滿為患，一邊是資源閑置。民營醫(yī)院為維持運(yùn)營，必須保住院量，但收進(jìn)來的患者又面臨在床率不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。

更棘手的是，2026年飛檢已全面轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)戰(zhàn)”。過去臨時(shí)補(bǔ)記錄、調(diào)病歷的應(yīng)對方式徹底失效。住院患者在床率、夜間在崗情況、病歷書寫時(shí)效性，必須成為日常管理的常態(tài)。婺源縣醫(yī)保局在2026年5月對27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展掛床住院專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在住院患者在床率不達(dá)標(biāo)問題，其中婺源樂健醫(yī)院因在床率嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)被暫停醫(yī)保結(jié)算。

02

管理者面臨的四個(gè)現(xiàn)實(shí)難題

收入與檢查的矛盾：收治病人怕被查，不收病人沒收入。飛檢重點(diǎn)關(guān)注“住院率畸高”的統(tǒng)籌地區(qū)，民營醫(yī)院住院率偏高本身就容易被列為重點(diǎn)對象。但壓低住院率，醫(yī)院的收入來源怎么辦？對多數(shù)民營醫(yī)院而言，住院醫(yī)療服務(wù)是核心收入支柱。

需求與考核的沖突：慢病患者白天回家、晚上回院，在分級診療體系下是合理需求。但在“在床率”考核下，這種管理模式容易被定性為“掛床住院”。醫(yī)保對“掛床住院”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際執(zhí)行中，民營醫(yī)院管理者往往難以把握分寸。

人員配置不足：飛檢“四不兩直”模式，要求民營醫(yī)院24小時(shí)保證在床率達(dá)標(biāo)、夜間在崗合規(guī)、病歷書寫及時(shí)。但民營醫(yī)院普遍人力緊張，要做到隨時(shí)經(jīng)得起檢查，投入成本遠(yuǎn)超現(xiàn)有編制。

大數(shù)據(jù)無處藏身：桂林借助DRG大數(shù)據(jù)模型已篩查出上萬條疑點(diǎn)線索。大數(shù)據(jù)自動(dòng)標(biāo)記同一患者短期內(nèi)多次同類檢查、耗材用量遠(yuǎn)超進(jìn)貨量、病歷與檢查結(jié)果邏輯矛盾等問題。民營醫(yī)院信息化水平參差不齊，在數(shù)據(jù)比對中更容易暴露問題。

03

民營醫(yī)院可以怎么做？

主動(dòng)了解醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。多地醫(yī)保局提前發(fā)布了專項(xiàng)整治工作提示，政策公開、標(biāo)準(zhǔn)明確。管理者需要主動(dòng)研究規(guī)則，而不是等被通報(bào)了才開始學(xué)習(xí)。

在床率管理日?；?。過去檢查來了才臨時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)記錄的辦法已經(jīng)行不通。建立每日在床率自查制度，納入科室日?？己?，是基本的生存動(dòng)作。

分類管理住院患者。不是所有住院患者都需要24小時(shí)在院。慢病穩(wěn)定期、康復(fù)期患者，在保證必要診療的前提下可以有更靈活的安排。關(guān)鍵是診療記錄要清晰：為什么住院、每天做了什么治療、為什么允許不在院。

借助信息化降成本。大數(shù)據(jù)篩查是監(jiān)管工具，也可以成為管理工具。通過信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控在床率、自動(dòng)預(yù)警異常，大幅降低人工核查成本。鹽城正大醫(yī)院在被查處后，即上線了在床率智能監(jiān)控系統(tǒng)，目前運(yùn)行狀態(tài)穩(wěn)定，表明亡羊補(bǔ)牢同樣重要。

在床率考核的本質(zhì)，是打擊“掛床住院”“虛假住院”等騙保行為，而非讓民營醫(yī)院活不下去。民營醫(yī)院的住院服務(wù)有其合理性和必要性，關(guān)鍵在于能不能證明：管理是規(guī)范的、診療是真實(shí)的、在床率不達(dá)標(biāo)是有合理原因的。

醫(yī)保嚴(yán)查在床率，對民營醫(yī)院是一次壓力測試。挺過去，管理規(guī)范、運(yùn)營健康；挺不過去，面臨的就是通報(bào)、扣款，甚至解除協(xié)議。

抱怨規(guī)則沒有用。看清規(guī)則、適應(yīng)規(guī)則、在規(guī)則框架內(nèi)找到生存空間，才是正道。民營醫(yī)院管理者需要比任何時(shí)候都更清醒：合規(guī)不是負(fù)擔(dān)，是活下去的前提。

信息來源：民營院長俱樂部

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