醫(yī)保支付方式改革有關(guān)情況介紹（第7期）

【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會(huì)對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報(bào)告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革落地實(shí)施，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為核心的醫(yī)保支付方式改革，自2019年啟動(dòng)DRG/DIP試點(diǎn)、2021年實(shí)施三年行動(dòng)計(jì)劃，到2025年出臺(tái)全國統(tǒng)一管理辦法，該項(xiàng)改革已實(shí)現(xiàn)符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和基金支出四個(gè)“全覆蓋”，步入以賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升為核心的深化新階段。改革堅(jiān)持“價(jià)值付費(fèi)”導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力提升、運(yùn)行效率提高。

提質(zhì)增效：實(shí)現(xiàn)“三方共贏”的改革格局

按病種付費(fèi)改革的核心，是實(shí)現(xiàn)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)保基金使用效率、推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，達(dá)成三方共贏。以全國首批DRG支付方式改革試點(diǎn)城市重慶為例，截至 2025 年 12月，全市已有 1663家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)際付費(fèi)，醫(yī)保結(jié)算清單上傳病例入組率 99.8%，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算與申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用之比超過100%，獲得了病種結(jié)余資金，患者次均費(fèi)用降低 9.73%，自付費(fèi)用下降 15.57%。

CMI提升：驅(qū)動(dòng)診療能力向高難度邁進(jìn)

三級(jí)醫(yī)院以疑難危重癥為發(fā)力點(diǎn)，將CMI值融入核心考核體系，實(shí)現(xiàn)診療能力從“兜得住”向“治得好”的跨越，以診療能力提升帶動(dòng)整體服務(wù)能級(jí)躍升。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過減少對(duì)床位使用率的考核、強(qiáng)化對(duì)外科手術(shù)和四級(jí)手術(shù)量占比的考核、鼓勵(lì)內(nèi)科開展操作類新技術(shù)新項(xiàng)目、開展日間診療病房等舉措，僅用半年時(shí)間就將全院CMI值從1.08提升至1.28。上海市第六人民醫(yī)院通過數(shù)智運(yùn)營管理體系建設(shè)，全院CMI由1.29提高至1.35，進(jìn)一步凸顯了三級(jí)醫(yī)院在疑難危急重癥診療方面的功能定位。

精細(xì)化管理：“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”提升精細(xì)化水平

按病種付費(fèi)改革正深刻重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理邏輯，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立精細(xì)化的運(yùn)營管理體系。例如上海市楊浦區(qū)構(gòu)建涵蓋改革創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用管理等核心指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升精細(xì)化管理水平。南京、合肥等地將病案質(zhì)控作為精細(xì)化管理的突破口，提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)真實(shí)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)病種單元運(yùn)營管理的全面提升。正是這種從“經(jīng)驗(yàn)管理”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的轉(zhuǎn)變，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展奠定重要基礎(chǔ)。

信息來源：國家醫(yī)保局

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