顛覆認知！超110萬人數據證實：糖尿病不再是冠心病等危癥

*僅供醫學專業人士閱讀參考

柳葉刀新數據，快來圍觀

撰文：MSHK

1998年，一項發表于《新英格蘭醫學雜志》的芬蘭研究提出，無冠心病史的糖尿病患者與有冠心病史的非糖尿病患者未來發生心血管死亡的風險相當。這一結論深刻影響了此后二十余年的臨床指南，將糖尿病視為冠心病的等危癥。然而，該研究數據來源于1982至1984年，彼時他汀類藥物尚未普及，糖尿病患者的血壓、血脂管理遠不如今天積極。此后近三十年間，糖尿病和冠心病的治療手段均發生了巨大變化。那么，在當代防治策略下，糖尿病是否仍然是冠心病的等危癥？一項近期發表于《柳葉刀-區域健康（歐洲）》的大型人群研究對此給出了明確回答。

近三十年后結論被改寫：糖尿病心血管風險已低于冠心病

該研究由丹麥奧胡斯大學醫院團隊完成，利用丹麥全國醫療健康注冊系統，納入2012年1月1日當天年齡在50至89歲、居住在丹麥西部的全部居民，共計1116456人。研究者根據有無糖尿病和有無冠心病將人群分為四組：單純糖尿病組（84186人，占7.5%）、單純冠心病組（55072人，占5.0%）、糖尿病合并冠心病組（15977人，占1.4%）以及兩者均無的參考組（961220人）。研究隨訪至2018年底，中位隨訪時間7.0年，主要終點為主要不良心血管事件（定義為非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中和心血管死亡的復合終點），同時單獨分析了冠脈事件（心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋手術）、非冠脈血管事件（缺血性卒中、下肢血運重建、截肢）和全因死亡。

基線特征顯示，單純冠心病組較單純糖尿病組年齡更大（中位71歲對67歲）、男性比例更高（70%對53%），且高血壓（46.0%對38.5%）、心力衰竭（17.1%對4.4%）、心房顫動（17.1%對8.9%）、缺血性卒中（8.8%對7.8%）和外周動脈疾病（10.7%對6.0%）的患病率均更高。單純冠心病組接受他汀（78.8%對67.3%）、抗血小板藥物（80.6%對39.2%）和β受體阻滯劑（63.4%對24.8%）的比例高于單純糖尿病組；而單純糖尿病組接受血管緊張素轉換酶抑制劑（42.0%對35.7%）和血管緊張素受體拮抗劑（27.1%對17.5%）的比例高于單純冠心病組。

7年隨訪結果顯示，單純糖尿病組的主要不良心血管事件發生率為10.8%，單純冠心病組為19.7%。調整年齡、性別、高血壓、外周動脈疾病、既往缺血性卒中、心房顫動、心力衰竭、慢阻肺病和超重/肥胖等混雜因素后，單純糖尿病組的主要不良心血管事件風險比單純冠心病組低23%（風險比0.77，95%CI：0.74-0.78）。冠脈事件方面，單純糖尿病組發生率為6.1%，單純冠心病組為16.0%，調整后糖尿病組的冠脈事件風險僅為冠心病組的46%（風險比0.46，95%CI：0.44-0.48）。無論是心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療還是冠狀動脈搭橋手術，糖尿病患者的發生率均顯著低于冠心病患者。

然而，非冠脈血管事件方面，單純糖尿病組發生率為9.4%，單純冠心病組為9.9%，調整混雜因素后糖尿病組的風險反而比冠心病組高27%（風險比1.27，95%CI：1.22-1.32），主要源于缺血性卒中和下肢截肢風險的增加。全因死亡率方面，單純糖尿病組為25.6%，單純冠心病組為30.6%，調整后糖尿病組的死亡風險較冠心病組升高31%（風險比1.31，95%CI：1.28-1.33）。

研究者還發現，糖尿病與冠心病在主要不良心血管事件和冠脈事件上存在協同放大效應，兩者的相對超額風險分別為0.11（95%CI：0.02-0.19）和0.31（95%CI：0.13-0.49）。糖尿病合并冠心病組的主要不良心血管事件發生率高達26.8%，冠脈事件發生率為21.6%，均為四組中最高。

圖1 糖尿病和冠心病患者的冠脈事件、非冠脈血管事件、主要不良心血管事件和全因死亡的7年累積發生率

從“等危”到“不等危”：什么改變了結局？

研究者將本結果與既往文獻進行了對比。在1998年Haffner研究的原始數據中，單純糖尿病患者的7年心肌梗死發生率為20.2%，卒中為10.3%，與單純冠心病患者（心肌梗死18.8%，卒中7.2%）處于同一數量級。而在本研究中，單純糖尿病患者的7年心肌梗死發生率已降至3.5%（低于單純冠心病組的9.7%），缺血性卒中發生率為5.7%（高于單純冠心病組的4.9%）。2008年一項基于丹麥全國人群的研究曾顯示，需要降糖藥物治療的糖尿病患者仍與既往心肌梗死患者攜帶相同的心血管風險，但本研究的結論已與十多年前截然不同。

單純糖尿病患者比單純冠心病患者更常接受心血管預防性治療。在本研究基線時，67.3%的單純糖尿病患者使用他汀，39.2%使用抗血小板藥物（均低于單純冠心病組的78.8%和80.6%）；但血管緊張素轉換酶抑制劑（42.0%對35.7%）和血管緊張素受體拮抗劑（27.1%對17.5%）的使用比例高于單純冠心病組。同時，丹麥過去三十年間吸煙率持續下降，也對心血管風險的降低產生了貢獻。近年來糖尿病的早期篩查和診斷可能也有助于降低遠期冠心病風險。

然而，糖尿病患者的非冠脈血管事件和全因死亡風險仍高于單純冠心病患者。單純糖尿病組的非冠脈血管事件調整后風險比單純冠心病組高27%，全因死亡風險高31%。研究者分析，糖尿病與高血壓密切相關，而高血壓是缺血性卒中最強的危險因素，這解釋了卒中風險的持續存在。下肢截肢風險則與糖尿病神經病變和外周血管病變直接相關。在全因死亡方面，既往研究已表明糖尿病患者的超額死亡主要由微血管并發癥和惡性腫瘤驅動，而非心血管事件，這與本研究中糖尿病組心血管死亡風險低于冠心病組但全因死亡風險更高的發現一致。

亞組分析顯示，按性別和年齡分層后，單純糖尿病組的主要不良心血管事件和冠脈事件風險均低于單純冠心病組，非冠脈血管事件風險均高于單純冠心病組。在單純糖尿病患者中，接受胰島素治療者的主要不良心血管事件發生率為13.6%，高于僅接受飲食控制者的8.2%；糖尿病病程0-4年、5-9年和≥10年的主要不良心血管事件發生率分別為8.3%、10.4%和12.6%，呈逐步升高趨勢。

研究還指出，雖然鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLR-1RA）已被隨機對照試驗證實具有明確的心血管獲益，并被歐洲心臟病學會指南推薦用于合并冠心病的2型糖尿病患者，但截至2020年，丹麥新診斷2型糖尿病患者的實際用藥模式顯示，僅7%啟用SGLT2i，5%啟用GLR-1RA；治療三年后比例分別升至13%和16%，提示新型降糖藥物的心血管獲益尚未在真實世界中充分體現。

研究局限與臨床啟示

研究者同時指出本研究存在若干局限性。由于采用注冊數據，無法控制社會經濟因素，可能存在殘余混雜。本研究在丹麥這一高收入、低風險、全民醫保的國家開展，結果可能不適用于其他國家。通過醫院登記和處方登記識別糖尿病患者，可能遺漏僅接受飲食控制而無住院或處方記錄的輕癥患者，不過這部分人群主要不良心血管事件風險相對較低，對整體結論影響有限。研究者無法準確區分1型和2型糖尿病，但兩種類型均與心血管風險升高相關，且接受相似的指南推薦的心血管風險管理。此外，研究僅納入2012年1月1日時仍存活的50至89歲居民，此前已死亡者未被納入，可能造成一定生存偏倚，尤其在老年參與者中。

綜合上述發現，在當代治療環境下，糖尿病不再與冠心病攜帶同等的冠脈或心血管風險。但糖尿病仍與較高的非冠脈血管事件（缺血性卒中和下肢截肢）和全因死亡風險相關。

參考文獻：

[1]Olesen KKW, Gyldenkerne C, Thrane PG, et al. Cardiovascular Outcomes in Individuals With Diabetes, Coronary Heart Disease, or Both: A Population-Based Cohort Study in Western Denmark. Lancet Reg Health Eur. 2026;67:101753.

責任編輯：賈賈

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。