解密——肺結節診治丨直播回顧

整理者：Tony

審核人：趙虎教授、趙行醫生

快速閱讀指引：

解密——肺結節診治(約3300字，閱讀約7分鐘)

·肺結節的定義與分類

·肺結節的檢查方法

·肺結節的臨床診療方法

·肺結節診治的重點總結

在線答疑解惑(約3700字，閱讀約8分鐘)

·單孔手術是什么？術后多久能恢復到正常生活？

·肺結節在健康人群中的占比到底有多少？

·有明確家族史，篩查策略和普通人有什么不同？

·服藥時間和體位會對靶向藥療效有影響嗎？

·肺結節常見病因有哪些？情緒和壓力有關系嗎？

近年來，“肺結節”成了體檢報告里的高頻詞，讓不少患者和家屬陷入了“兩難”：一方面擔心會不會是肺癌的早期信號，應不應該馬上做手術？另一方面也懷疑可能是良性的，怕貿然手術“白挨一刀”，損傷身體元氣和肺功能。那么，面對體檢報告上可疑的肺結節，普通人群到底應該如何做出正確抉擇呢？

6月26日，北京大學第一醫院趙虎教授在科普直播中，從肺結節的基礎知識到檢查方法，再到常見的臨床治療方法，幫助大家系統的“解密”肺結節。

解密——肺結節診治

肺結節，簡單來說就是在肺內出現的局灶性、圓形或類圓形（也可呈現其他不規則形態）的陰影。在CT影像上，它比正常的肺組織密度明顯增高。

常見的分類有：

• 孤立性肺結節：單個病灶，邊界清楚，直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞，通常無明顯癥狀
• 多發性肺結節：≥2個病灶即為多發——特別說明一下，“多發”是影像學的描述用語，并不代表“多得不得了”，患者不必過度緊張
• 肺腫塊：直徑＞3cm的病灶稱為肺腫塊，惡性可能性相對較高，需要高度重視

一、肺結節的分類

肺結節根據CT上的密度表現，可分為兩大類：

（1）實性結節

病灶密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。在CT圖像上，實性結節的截面密度至少等于血管斷面的密度。

（2）亞實性結節

所有含有磨玻璃密度的肺結節統稱為亞實性結節，又可細分為：

• 純磨玻璃結節（pGGN）：在肺背景上呈現類圓形的云霧狀陰影，比周圍正常肺組織密度稍高，但密度低于血管斷面，不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管
• 混合性磨玻璃結節（mGGN）：又稱部分實性結節，在磨玻璃背景中可見密度更高的實性成分，實性成分與血管斷面密度相當

溫馨提示：純磨玻璃結節和混合性磨玻璃結節是體檢報告中最常見、也最讓人困惑的兩類。純磨玻璃結節雖然和肺癌有一定關系，但絕大多數生長極其緩慢，甚至可長期穩定；只有一小部分可能會進展為早期肺癌。所以面對它，不必過度恐慌，但也不能完全不當回事。混合性磨玻璃結節由于含有實性成分，需要相對更密切的關注。

二、肺結節的檢查方法

第一階段：X線與胸部CT

X線胸片：對肺結節的檢出能力很弱，只有＞1cm且密度明顯增高的病灶才可能被檢出，目前已不推薦用于肺結節的常規評估。

胸部CT：是肺結節檢查和隨訪的主要手段，可提供更多關于結節位置、大小、形態、密度、邊緣及內部特征的信息。常用的CT檢查技術包括薄層CT和低劑量CT。

薄層CT（≤1mm層厚）：

• 能更好地顯示肺結節的形態特征
• 大多數醫療單位已常規使用薄層CT
• 膠片（通常為5mm層厚）已基本被電子影像取代，目前多數醫院和體檢單位會提供二維碼，掃碼即可在手機端查看清晰的薄層CT圖像

低劑量CT：

• 放射線劑量約1msv，約為常規胸部CT平掃（5-8msv）的1/5-1/6
• 適用于肺結節隨訪觀察和體檢篩查
• 圖像質量會略有下降，但對結節大小和密度的比較影響不大
• 患者不必過度擔心輻射問題——一年做2-3次低劑量CT，總的放射線劑量仍然低于1次常規CT

根據中華醫學會放射學分會發布的共識，年齡≥40歲且有以下任一危險因素者，建議每年進行低劑量CT篩查：

1. 吸煙≥20包年（或400年支），或曾經吸煙≥20包年且戒煙時間＜15年
2. 有環境或高危職業暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）
3. 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史
4. 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史

第二階段：肺結節的診斷與高危結節的識別

1

高危結節的影像學特征

形態特征：

• 分葉征：結節邊緣呈分葉狀，是惡性病變的典型特征
• 毛刺征（棘狀突起）：邊緣不光整，可見毛刺
• 胸膜凹陷征：胸膜受牽拉，形成凹陷
• 血管集束征：周圍血管向結節聚集

大小與密度變化：

• 大小：結節越大，惡性概率越高
• 密度：純磨玻璃結節出現實性成分，或實性成分增加，需高度警惕

邊緣特征：

• 惡性結節邊緣多清楚但不光整，結節-肺界面毛糙
• 炎性結節邊緣多模糊
• 良性非炎性結節邊緣多清楚且光整

特別提醒：“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”雖然是惡性病變的特點，但早期肺癌（尤其是小結節）中很少見到這些典型征象。因此，不能完全依賴“以貌取人”，還需要結合結節的大小、密度、內部特征以及動態變化來綜合判斷。

2

不同密度結節的惡性概率

純磨玻璃結節（pGGN）：

• 以5mm為界進行觀察
• 如果結節增大（尤其是＞10mm），或出現實性成分增加，提示可能惡性轉化，需考慮非手術活檢或手術切除
• 如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺結節考慮為低度惡性，可適當放寬隨訪

混合性磨玻璃結節（mGGN）：

• 實性成分≥6mm的mGGN，建議3-6個月CT隨訪
• 具有分葉或囊性成分、連續生長或實性成分＞8mm的mGGN，建議PET-CT、活檢或手術切除

部分實性結節的生長規律[1]：

• 純磨玻璃結節（pGGN）：5年內約1.2%發展為異質性磨玻璃，約5.4%發展為部分實性；總體約7%在5年內出現進展
• 異質性磨玻璃結節（HGGN）：約20%發展為部分實性結節
• 部分實性結節（PSN）：約28%接受手術，病理以微浸潤癌為主，也可見浸潤性腺癌

長期隨訪數據（10年）：

• 純磨玻璃結節：約20%出現增大（2mm以上）或出現實性成分
• 異質性磨玻璃結節：約50%出現實性成分增加
• 結論：即使是長期穩定的肺結節，以合理頻度進行隨訪仍然有必要

3

隨訪中哪些變化提示良性？

• 短期內病灶特征變化明顯，無分葉或出現深度分葉，邊緣變光整或變模糊
• 密度均勻或變淡
• 在密度沒有增加的情況下，病灶縮小或消失
• 病灶迅速變大（倍增時間＜15天）
• 實性結節2年以上仍然穩定

4

隨訪中哪些變化提示惡性？

• 直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規律（通常30-400天）
• 病灶穩定或增大，并出現實性成分
• 病灶縮小，但出現實性成分或實性成分增加
• 血管生成符合惡性肺結節規律
• 出現分葉、毛刺和/或胸膜凹陷征

5

關于倍增時間

倍增時間是指腫瘤體積增加一倍所需的時間，是判斷結節性質的重要參考：

• ＜30天：通常為炎癥或感染（變化極快）
• 30-400天：符合腫瘤生長規律（需警惕）
• ＞450天：通常為良性病變、良性腫瘤或肉芽腫

第三階段：進一步檢查方法

對于臨床診斷或高度懷疑肺癌的肺結節，可進一步選擇：

• 胸部增強CT：評估結節血供及與周圍結構關系
• 全身PET-CT：對以磨玻璃成分為主（尤其是＜10mm）的結節意義有限；主要用于實性成分≥10mm的結節，評估代謝活性和全身轉移情況
• 氣管鏡檢查：適用于中央型或靠近氣道的病變
• 經皮穿刺活檢：適用于周圍型病變，獲取病理診斷

三、肺結節的臨床診療方法

1

微創手術治療（首選）

手術方式的演進：

• 傳統開胸手術：切口約20-30cm，需切除肋骨，目前已極少采用
• 多孔胸腔鏡（三孔、四孔等）：2000年左右開始應用
• 兩孔/三孔胸腔鏡：目前大多數醫療單位的主流術式
• 單孔胸腔鏡：本中心常規術式，僅需一個3-4cm的小切口即可完成絕大多數肺手術

手術切除范圍（根據結節大小、位置、性質個體化選擇）：

• 楔形切除：適用于外周型小結節
• 肺段切除：解剖性切除，可處理區域淋巴結，目前應用較多
• 肺葉切除：適用于更大范圍或實性成分較高的病變
• 全肺切除：早期肺癌中幾乎不采用

對于實性成分為主的肺小結節（實性成分≥5mm），除肺段切除外，還需進行合理的淋巴結處理（采樣或清掃），以確保根治效果。

三維重建在精準切除中的作用：術前通過三維重建明確結節位置，進行手術規劃，在保證安全切緣的前提下，最大限度保留健康肺組織。

2

介入治療

主要方式：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍消融等

入路途徑：

• 經皮穿刺途徑（CT引導下穿刺進入病灶）
• 經氣管鏡途徑（如BTPNA技術，通過自然氣道抵達病灶）

適用場景：

• 患者不愿接受手術（對手術有顧慮或恐懼）
• 曾經做過手術，對側或同側又出現新增結節，再次手術對肺功能和創傷存在顧慮
• 高齡或肺功能差，無法耐受手術

效果評價：

• 對以磨玻璃成分為主的肺結節，消融效果良好
• 實性成分較多的結節，消融存在局部控制問題，需綜合評估
• 消融時可能無法獲取活檢病理，是其局限性之一

消融與手術的關系：二者是互補關系，而非替代關系。手術仍是早期肺癌的首選治療方式，消融是特定情況下的合理選擇。

3

立體定向放療（SBRT）

適用場景：

• 高齡（如八九十歲）患者
• 無法耐受手術或消融治療的患者
• 不可手術的早期肺癌患者的替代治療方法

需要注意的問題：

• SBRT前不一定會獲取病理（可能存在診斷不確定性）
• 放療后局部會形成實性陰影（放射性改變），需進行隨訪鑒別
• 療效和長期控制率需與專科醫生充分溝通后評估

四、總結

1、體檢建議：肺部體檢建議采用胸部低劑量CT，而非X線胸片

2、發現肺結節后的處理原則：

• ＜5mm：通常為低危結節，年度復查
• 5-10mm：部分為高危結節，需專科評估；部分實性結節（純磨玻璃、混合磨玻璃）絕大多數需要隨訪觀察
• 10-30mm：需進一步檢查，高危結節需嚴密隨訪或積極處理
• ＞30mm：需全面檢查，明確病理診斷

3、隨訪中的變化需警惕：結節增大、密度增高、出現惡性征象（分葉、毛刺、胸膜凹陷、實性成分增加）時，需進一步檢查并積極治療

4、治療方法選擇：高危肺結節或早期肺癌的治療方法包括微創手術治療、介入治療、放射治療，其中微創手術是首選

5、給患者的一句話建議：發現肺結節不必過度恐慌，但需要科學應對——找對醫生、定期隨訪、在合適的時機做出恰當的治療決策。

在線答疑解惑

問：從肺結節微創手術的角度來看，單孔手術這個“孔”一般有多大？術后大概多長時間能恢復到正常生活？什么情況下可能需要做兩孔或三孔的胸腔鏡手術？

趙虎教授：我們中心現在做的單孔胸腔鏡手術，操作孔基本就是3-4cm。簡單病例切口還可以更小，最小能做到2cm左右。

至于兩孔或三孔，更多是不同中心、不同醫生的技術習慣，不是哪種情況必須用哪種。有的中心習慣兩孔，一個放鏡子一個操作，操作孔大概也是3-4cm左右，放鏡子的孔一般1-2cm；三孔或四孔的話，其他孔都是輔助性質，孔徑也很小。

如果單孔操作確實有困難，我們通常有兩種策略：一種是把操作孔延長到5-6cm；另一種是在操作孔側后方再加一個觀察孔放鏡子，操作孔繼續操作。總的來說，大多數單孔手術都能完成，兩孔三孔也可以，沒有絕對的對錯，要結合患者具體情況和手術難度來選擇。

術后多久恢復正常生活，主要取決于切除范圍。如果是局部切除或者簡單肺段切除，術后四五天就能出院。通常建議患者休息一個月左右，普通的事務性工作或者辦公室工作基本沒問題，但體力勞動可能還需要更長時間恢復。

問：患者20歲出頭，有三位直系親屬得過肺癌，一查CT發現0.6×0.5cm的磨玻璃結節，邊緣見淺分葉影及血管影，甲狀腺超聲也提示有性質待定的低回聲結節。這個結節要不要手術切除？如果暫時不需要手術，該如何“主動防御”？

趙虎教授：首先看大小，6-7mm的結節危險程度并不高，即使有明確的家族史，也更多選擇以觀察為主的策略。

磨玻璃是一個很寬泛的概念，需要區分純磨玻璃和混合磨玻璃。如果是6mm的純磨玻璃，毫無疑問先觀察，如果幾年都穩定，一年做一次低劑量CT復查就可以了。如果是混合磨玻璃，出現了實性成分，要根據實性成分的比例來決定——如果實性成分在整個截面中小于50%，仍然以觀察為主。

但如果是實性成分占多數，甚至是完全實性的結節，同時又出現了毛刺、胸膜凹陷、血管進入等征象，那就一定要找專科大夫看。因為有些早期肺癌就是這樣表現的，進展速度可能比想象的要快。臨床碰到過只有7-8mm的實性結節，觀察了四五年都沒變化，結果卻出現了淋巴結轉移。所以，對于以實性成分為主或完全實性、且有惡性特征的結節，務必要早處理，不要過度觀察。

問：現在很多人都有肺結節，多數也在隨訪中。請問肺結節在健康人群中的占比到底有多少？肺癌篩查應該從多少歲開始做？像有明確家族史的情況，篩查策略和普通人有什么不同？

趙虎教授：肺結節是一個非常寬泛的概念。現在低劑量CT普及了，影像質量也提高了，而且在CT初診中還用上了AI輔助診斷，大量2-3mm的微小結節都能被識別出來。所以在現在的體檢報告里，查出肺結節的人幾乎是絕大多數——沒有結節的反而少見。

不過，小于5mm的結節，不管是實性還是磨玻璃，都歸為低危結節，一年復查一次就足夠了。而大于10mm的結節就屬于高危結節了，首次發現一定要重視。一般會安排3個月、6個月或12個月間隔的復查，過程中如果結節出現變化，或者出現了更多高危特征，那就要考慮縮短復查時間，甚至直接干預。

問：患者有9mm的實性結節，隨訪四年，PET-CT也做過，考慮是慢性炎性結節、纖維增殖灶，一直沒有變化。這種長期穩定的結節，是不是就可以徹底放心了？還需要繼續一年一查，或是可以拉長到兩年一次？

趙虎教授：一年復查一次是合理的，尤其如果有高危因素，比如年齡超過45歲，每年做一次低劑量CT作為健康查體本身就是值得推薦的。這個9mm實性結節，PET-CT已經判斷為良性，每年復查一次也不會帶來太大負擔。

但有一點需要提醒大家：不管是CT、PET-CT還是其他檢查，只要沒有拿到病理，所有基于影像的診斷都叫臨床診斷，都有一定概率出錯。隨訪時間越長、觀察的角度越多，犯錯的概率就越小。

正因為存在這種可能性，所以建議至少每年觀察一次。萬一判斷有誤，你覺得很放心，結果隔了三五年一查，發現結節明顯增大，就可能錯過最佳干預時機。所以，還是要把安全放在第一位的。

問：有些晚期肺癌患者已經沒有手術機會了，正在用靶向藥或聯合治療，復查時發現肺里疑似新增了結節——這個新增的結節是病情進展還是新發的問題？是繼續觀察還是積極處理？有什么好的辦法能判斷清楚？

趙虎教授：檢查時間的間隔非常關鍵。如果3-6個月前CT上同一位置完全沒有結節，現在卻出現了7-8mm甚至更大的病灶，一般會優先考慮炎癥，可以口服抗生素7-14天，停藥后2-3個月再復查，是炎癥的話通常會縮小或消失。

反過來，如果仔細對比舊片，發現同一個位置以前就有很隱蔽的小點、甚至像針尖一樣，現在慢慢長大了，就要警惕轉移的可能。這類小結節建議每3個月左右復查CT，動態觀察變化，同時結合患者有無呼吸道感染癥狀來決定是否用抗生素。

即使出現了1-2個這樣的小結節，通常也是先觀察，治療上不一定急著調整，因為很可能只是寡轉移。等明確后再考慮局部處理，比如放療或射頻消融。家屬可能會感到焦急，但診斷和治療的調整是要建立在科學基礎上，不能一有風吹草動就大動干戈。

問：有些患者在手術后吃靶向藥進行輔助治療，會考慮：什么時間吃效果最好？空腹還是隨餐？有位患者在8個月里自己調了三次吃藥時間，從早飯后改到早晨空腹，又改到午餐兩小時后。請問靶向藥的吸收和什么因素有關？比如服藥時間和體位（吃完就躺下）會有影響嗎？

趙虎教授：大多數靶向藥，餐前或餐后服用都可以。但有些特定的靶向藥有特殊要求，可能要求餐中或餐前服用，藥品說明書里會有明確說明。現在靶向藥種類很多，不像十幾年前只有三四種，不能一概而論，所以用藥前務必仔細閱讀說明書。

服藥后跟體位關系不大。但部分靶向藥有一些不能同吃的食物，說明書里也會寫明。大家如果對具體問題有疑問，首先把說明書看仔細，關于就餐時間或者食物搭配的限制，里面都會有提示。

問：患者術后復發，雙肺出現多發小結節并伴有骨轉移，用靶向藥聯合地舒單抗治療后，大部分病灶都消退了，就剩一處孤立的、沒有癥狀的骨轉移灶。家屬了解到這種情況做局部放療可能延緩耐藥、延長生存期。請問這個殘留的骨轉移灶需不需要補做放療？是該現在就做，還是等有變化再處理？

趙虎教授：如果這個“殘留病灶”是通過骨掃描或核磁發現的，說明它在治療后代謝活性并沒有完全消失。這種情況會建議做局部放療。因為全身控制效果已經很好，病灶已經從“縮小”達到“消失”的程度，整體治療效果已經相當理想。如果能通過放療把這一處仍有活性的孤立骨轉移灶再控制住，治療效果會更完善。我們最近也有一名肺癌患者，發現可疑腦轉移后，先處理了肺部病灶，稍作休整后安排了腦部放療，整體效果也不錯。

問：患者在2025年11月切除了一個1cm左右的惡性肺結節，當時雙肺還有多發微小結節，都在0.5cm以下。今年3月復查發現其中一個微小結節有所增大，在0.6cm左右。請問再復查時約胸部薄層CT可以嗎？這個0.6cm的結節后續再增大，到什么程度會建議干預？二次手術和首次手術在難度和風險上有什么不同？

趙虎教授：如果沒有惡性腫瘤病史，通常認為小于5mm的微小結節是良性的。但如果患者有肺癌、腎癌或消化道腫瘤等惡性腫瘤病史，這些肺結節都會關注是不是轉移。觀察間隔要根據分期來決定，是每3個月還是每6個月復查。

從5mm長到6mm，一般不會認為這是真正的增大。如果從5mm長到7mm或8mm，則會認為可能真的增大了，但仍需要通過觀察來確認。除了觀察這個結節本身，還要看其他小結節有沒有變化，判斷是孤立轉移還是多發轉移。

根據患者目前描述無法確定是不是轉移，建議后續注意隨訪觀察，可以每3個月復查一次，對比結節的變化。如果真的變大了，可以考慮射頻消融或手術等局部治療。

說到二次手術，總體比第一次難很多，具體取決于第一次的手術方式和位置。如果第一次只是局部切除（比如肺段切除）且沒有做系統淋巴結清掃，二次手術不會特別難，主要是處理前次手術形成的粘連。如果第一次做了解剖性肺段切除加淋巴結清掃，二次手術會比較困難。另外還要看結節位置——如果在肺表面，分完粘連切掉局部即可；如果在肺實質內部，難度會大很多。

對于難度較大的手術，首先要確認這個結節確實需要處理。除了手術，射頻消融也是一種可行的選擇，放療也可以考慮，但對于肺內結節，一般情況下不特別推薦放療，因為它會帶來一些放射性損傷的問題。

問：很多患者查出肺結節后的第一反應是“我平時身體好好的，怎么會長這個東西？”請問肺結節的常見病因有哪些？現在大家都特別關注情緒和健康的關系，長期焦慮、壓力大，跟發生結節有沒有關系？

趙虎教授：現在檢出的絕大多數肺結節都是良性的，可能是炎性病變，也可能是肺內淋巴結。真正需要關注的，是10mm以上的磨玻璃、混合磨玻璃，還有具有典型惡性特征的實性結節，這些結節的惡性風險更高。

至于長期壓力、負面情緒會不會對肺結節、肺癌的發生有影響，我個人覺得一定是有影響的，但它可能不算直接的病因，更多是影響免疫力和全身內環境，而不是專門針對肺部。不過，積極調整心情、適當減輕工作和生活壓力，一定對肺結節的診治有正面幫助。

結束語

趙虎教授最后總結道，肺結節不可怕！絕大多數體檢發現的肺結節都是良性的，不必自己嚇自己。如果報告上結節大于10mm，建議一定要找專科醫生看一看，幫助大家判斷其危險程度。萬一真的考慮早期肺癌，也不要慌。現在CT查體已經很普及了，大多數20mm以內的早期肺癌能夠早期發現，積極治療后效果也非常好。早期肺癌慢病化已經成為一個明確的趨勢——我們對治療非常有信心，也希望一旦查出肺結節，大家也要對療效、對未來充滿信心。

趙虎教授

副主任醫師

北京大學第一醫院 肺癌中心

北京大學第一醫院 胸外科

中華預防醫學會腫瘤早診早治委員會副秘書長

食管癌整合防篩專業委員會委員

北京醫學會胸外科醫學分會肺癌學組委員

北京醫學獎勵基金會肺癌醫學青年專家委員會委員

北京醫學會胸外科醫學分會青年委員

北京大學醫學部胸外科學系秘書，負責胸外科學系學術活動組織召集，以及日常工作。

專長與研究方向：胸外科微創手術治療肺癌、食管癌、縱隔腫瘤。尤其擅長單孔胸腔鏡手術治療早期、中期肺癌。在肺癌早診早治方面有比較長時間的臨床實踐，有比較豐富的臨床經驗和較為深刻的認識。

科研方面目前從事呼出氣體冷凝液方面的研究，該領域對肺癌的早診早治有重大意義。

參考文獻

[1] Natural History of Pulmonary Subsolid Nodules: A Prospective Multicenter Study Kakinuma, Ryutaro et al.Journal of Thoracic Oncology, Volume 11, Issue 7, 1012 1028

與癌共舞公眾號及網站及APP上發表的文章及討論僅代表作者或發帖人個人觀點，不代表平臺立場。

與癌共舞公眾號文章經醫學編輯和版主審核，具有明顯謬誤和不良引導的文章將禁止發表。