病例報(bào)道｜硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合高頻噴射通氣成功救治患兒復(fù)雜氣管異物一例

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硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合高頻噴射通氣成功救治患兒復(fù)雜氣管異物一例

戈獻(xiàn)召 楊曉艷 章艷君 劉金柱

天津大學(xué)兒童醫(yī)院（天津市兒童醫(yī)院）麻醉科

天津市兒童出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

通信作者：劉金柱

Email: drljzh@sina.com

患兒，男，2歲，12.8 kg，因“吃花生時(shí)嗆咳，之后開始間斷咳嗽及喘息4 d，活動(dòng)時(shí)較明顯”入院，我院胸部CT內(nèi)窺鏡檢查示：左主支氣管內(nèi)高密度影，考慮異物，左肺氣腫，縱隔積氣，左側(cè)氣胸，左肺多發(fā)間質(zhì)性氣腫，左肺下葉小片磨玻璃影（圖1）。術(shù)前查體：體溫36.5 ℃，HR 96次/分，BP 90/52 mmHg，RR 26次/分，意識(shí)清楚，面色無(wú)發(fā)紺，未聞及聲嘶及拍擊音，未聞及吸氣性喉鳴，雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減低，可聞及痰鳴音。入院診斷：支氣管異物，肺炎，左肺氣腫，縱隔氣腫，氣胸。擬在全身麻醉下行“經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡支氣管異物取出術(shù)”。

入室前開放外周靜脈通路，入室后監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2、呼吸活動(dòng)度及RR。體溫37.3 ℃，HR 155次/分，BP 88/45 mmHg，RR 25次/分，SpO2 94%，患兒哭鬧，精神反應(yīng)可，吸純氧后，SpO2可達(dá)到99%。經(jīng)靜脈給予依托咪酯3 mg，患兒入睡后觀察呼吸活動(dòng)度可，靜脈給予阿托品0.15 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉12 mg，緩慢推注舒芬太尼2 μg及丙泊酚25 mg，呼吸活動(dòng)度減弱，予以面罩手控輔助通氣，純氧吸入，氧流量2 L/min，SpO2維持99%，按壓斜方肌有輕微體動(dòng)，追加丙泊酚15 mg后呼吸活動(dòng)度基本消失，面罩控制通氣，氣道壓正常，通氣良好。采用喉麻管經(jīng)聲門口向氣管內(nèi)噴灑2%利多卡因表面麻醉后，SpO2輕度下降，面罩控制通氣后SpO2回升至98%，2 min后自主呼吸恢復(fù)，動(dòng)度較清醒時(shí)弱，此時(shí)嘗試經(jīng)口置入3.5號(hào)“storz”硬質(zhì)支氣管鏡，患兒口腔內(nèi)分泌物較多，予以吸引器吸引后嘗試置入支氣管鏡失敗，SpO2急速下降至30%左右，口唇發(fā)紺，HR減慢，緊急面罩正壓通氣，丙泊酚加深麻醉，SpO2上升不明顯，后插入5.0號(hào)氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)正壓通氣，SpO2回升至90%左右。5 min后自主呼吸恢復(fù)，SpO2升至98%。丙泊酚加深麻醉后準(zhǔn)備拔除氣管導(dǎo)管置入支氣管鏡時(shí)，SpO2再次迅速下降至70%左右且正壓通氣效果改善不明顯。因自主呼吸狀態(tài)下SpO2顯著優(yōu)于正壓通氣，考慮正壓通氣導(dǎo)致氣胸加重，緊急聯(lián)系胸外科會(huì)診，建議完善床旁胸部X線片，評(píng)估縱隔氣腫情況，床旁胸部X線片顯示：縱隔及頸根部積氣，左肺氣腫，左肺門區(qū)低密度影（圖2）。會(huì)診意見(jiàn)考慮患兒氣胸可暫時(shí)不予處理，遂嘗試高頻噴射通氣，頻率設(shè)置為120次/分，驅(qū)動(dòng)壓力為1 kg/cm2，吸氣時(shí)間為呼吸周期的20%。高頻噴射呼吸機(jī)連接氣管導(dǎo)管后，SpO2迅速回升至99%，拔除氣管導(dǎo)管置入硬質(zhì)支氣管鏡，下鏡順利，過(guò)程中SpO2下降至85%，高頻噴射呼吸機(jī)連接硬質(zhì)氣管鏡后SpO2回升至99%。在左側(cè)主支氣管鉗取出大塊碎花生，手術(shù)時(shí)間118 min，取出過(guò)程歷時(shí)8 min。術(shù)后立即插入5.0號(hào)氣管導(dǎo)管，此時(shí)PETCO2已高達(dá)75 mmHg左右，調(diào)整RR，緩慢排出CO2。PETCO2降至65 mmHg左右時(shí)自主呼吸恢復(fù)良好，改為手控呼吸，2 min后患兒蘇醒。考慮短時(shí)間急性中度CO2潴留一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，而過(guò)快排出容易出現(xiàn)CO2排出綜合征，予以吸痰拔管后送至麻醉恢復(fù)室。觀察30 min后情況良好，送回病房。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查胸部CT未見(jiàn)異物殘留，肺氣腫、縱隔氣腫及氣胸較前明顯好轉(zhuǎn)，6 d后出院。

討論小兒氣管支氣管異物多由外界異物誤入氣道所致，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童［1］。其風(fēng)險(xiǎn)程度與并發(fā)癥密切相關(guān)。縱隔氣腫是因異物導(dǎo)致氣管穿孔，空氣外溢至縱隔而形成；氣胸則是外溢的空氣進(jìn)入胸腔所致。術(shù)中麻醉管理不當(dāng)會(huì)加劇氣胸，雙側(cè)以及嚴(yán)重的氣胸或可危及患兒生命。因此，合并縱隔氣腫、氣胸的異物取出術(shù)給麻醉管理帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。本例患兒氣管異物取出術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

首先，術(shù)前需充分了解患兒的病史資料，嚴(yán)格評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。應(yīng)明確異物的性質(zhì)、位置、大小以及存留時(shí)間，大齡患兒易吸入非食物類異物，低齡患兒則以食物類異物為主［2］，其中花生最為常見(jiàn)，且富含具有刺激性的游離脂肪酸成分。本例患兒所吸入異物即為花生，且病史較長(zhǎng)，術(shù)前已出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、肺氣腫及肺部感染等并發(fā)癥，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧，需立即取出異物以緩解氣道梗阻癥狀。應(yīng)向家屬充分說(shuō)明麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的緊急搶救等情況。

其次，需依據(jù)患兒具體情況制定個(gè)性化的麻醉方案，重點(diǎn)做好氣道管理。本例麻醉管理的核心矛盾在于氣胸進(jìn)行性加重與氧合維持之間的平衡。目前，異物取出術(shù)主要有保留自主呼吸與控制通氣兩種通氣方式。前者麻醉深度較淺，易因迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)支氣管痙攣；后者麻醉較深，需在體內(nèi)充分儲(chǔ)氧情況下短時(shí)間缺氧操作，時(shí)間不宜超過(guò)5 min［3］，對(duì)術(shù)者要求較高。本例患兒嘗試待自主呼吸恢復(fù)后，保留自主呼吸下鉗取異物，后因嚴(yán)重低氧血癥而終止。其原因可能如下：①下鏡前的正壓通氣導(dǎo)致異物在左主支氣管位置變化，使其在氣道內(nèi)形成活瓣，自主呼吸時(shí)吸入氣體可以少量進(jìn)入，呼出氣體無(wú)法排出，導(dǎo)致肺氣腫以及氣胸持續(xù)加重；②術(shù)前存在的縱隔氣腫、氣胸提示支氣管壁可能已存在微小破口，自主呼吸時(shí)胸腔壓力的周期性變化會(huì)加重?fù)p傷部位的氣體外溢，使氣胸與縱隔氣腫惡化；③自主呼吸的通氣力度不足，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)氧供的需求；④肺部感染使肺組織的換氣功能受損，肺泡的氧彌散能力下降，自主呼吸能提供一定通氣量，但難以實(shí)現(xiàn)有效的氧氣攝入；⑤口腔內(nèi)分泌物較多，增加了置入支氣管鏡的難度，在反復(fù)嘗試過(guò)程中，刺激氣道，引發(fā)氣道反應(yīng)，影響自主呼吸的穩(wěn)定性。

本例將高頻噴射通氣用于復(fù)雜氣管支氣管異物取出術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)高頻脈沖氣流持續(xù)將氧氣噴射到氣道內(nèi)，部分氧氣可直接進(jìn)入肺泡內(nèi)，利用肺泡和血液間的氧氣濃度差，通過(guò)彌散作用，完成氧合過(guò)程，避免低氧血癥；②通過(guò)減少潮氣量、降低平均氣道壓力，在維持肺泡開放的同時(shí)減輕氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)［4］；③不會(huì)因呼吸運(yùn)動(dòng)干擾手術(shù)視野，有利于手術(shù)醫(yī)師盡快將異物取出，縮短手術(shù)時(shí)間。但由于高頻噴射通氣CO2排出不充分，極易導(dǎo)致CO2潴留加重，引起高碳酸血癥，考慮到輕中度的CO2潴留不會(huì)對(duì)患兒造成嚴(yán)重的不良后果，本例應(yīng)用高頻噴射通氣仍具有較大的優(yōu)勢(shì)。

此外，術(shù)中還應(yīng)快速識(shí)別并處理各種并發(fā)癥。低氧血癥是異物鉗取過(guò)程中極易出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因主要有兩種：一是氣道痙攣，二是異物鉗取時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。前者可以通過(guò)加深麻醉緩解，后者則需要術(shù)者退鏡至主氣道，經(jīng)氣管鏡側(cè)孔行正壓通氣。本例患兒兩次出現(xiàn)SpO2驟降，首次氣管插管正壓通氣效果不佳，提示存在氣壓傷加重可能；后續(xù)改用高頻通氣的成功證實(shí)了對(duì)類似患者需優(yōu)先選擇保護(hù)性通氣策略的合理性。對(duì)于合并氣胸的患兒，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)法糾正的低氧血癥時(shí)，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作并請(qǐng)胸外科醫(yī)師評(píng)估是否需要胸腔閉式引流。此外，應(yīng)提前做好開胸氣管切開取異物的預(yù)案，可經(jīng)氣管開口處置入小號(hào)氣管導(dǎo)管至健側(cè)支氣管行單肺通氣。本例床旁胸部X線片的及時(shí)評(píng)估為后續(xù)決策提供了關(guān)鍵依據(jù)，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的重要性。

綜上所述，合并氣胸及縱隔氣腫的氣管支氣管異物屬于極高危病例，需耳鼻喉科、麻醉科、胸外科聯(lián)合制定應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)氧合與胸腔積氣變化靈活轉(zhuǎn)換通氣策略，初始可嘗試保留自主呼吸聯(lián)合充分的局部表面麻醉，盡可能避免正壓通氣加重氣胸，另外條件惡化時(shí)可使用高頻噴射通氣，同時(shí)也應(yīng)注意CO2蓄積問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.021