共識解讀｜2025冠脈搭橋手術(shù)（CABG）麻醉共識：7大核心臨床問題

冠脈搭橋手術(shù)（CABG）是重癥冠心病最核心的根治性術(shù)式之一，圍術(shù)期麻醉管理的精細化程度，直接決定患者術(shù)中安全、并發(fā)癥發(fā)生率及遠期預后。

2025版《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理專家共識》，基于國人循證數(shù)據(jù)、貼合國內(nèi)手術(shù)現(xiàn)狀，整合ERAS加速康復理念，系統(tǒng)解決了CABG麻醉術(shù)前評估、循環(huán)管理、急癥處理、監(jiān)測鎮(zhèn)痛四大板塊的臨床爭議。

本文提煉麻醉醫(yī)生最關(guān)心的7大核心臨床問題，完整保留所有強推薦、禁忌要點、實操細則，通俗落地、無廢話、可直接用于臨床與科室教學。

前言

本共識由中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會牽頭制定，檢索自建庫至2024年11月國內(nèi)外高質(zhì)量文獻，結(jié)合國內(nèi)OPCABG、MIDCAB主流術(shù)式特點，采用GRADE證據(jù)分級，最終形成16條標準化推薦意見。

核心優(yōu)勢：貼合國人患者、適配國內(nèi)手術(shù)流程、臨床可落地、緊扣心肌氧供/氧耗平衡核心。

問題1：CABG術(shù)前評估怎么做？

共識核心結(jié)論

CABG術(shù)前評估絕不只是左心功能，右心、肺功能、血糖、抗栓藥物必須系統(tǒng)化分層評估。

1.心功能評估「強推薦」

? 必采病史：心絞痛分級、近期心梗、心衰、快速房顫、術(shù)前血管活性藥依賴、IABP依賴

? 必查指標：左室收縮/舒張功能、室壁運動、存活心肌、肺動脈壓力、右心功能

? 風險分層：優(yōu)先選用Sino中國搭橋風險評分（國人首選），輔助EuroScore Ⅱ、NYHA、METs運動耐量

?重中之重（高頻漏診）：

右心功能受損是CABG術(shù)后不良預后獨立高危因素，長期左心衰、COPD、老年冠心病患者必須常規(guī)評估右心。

2.冠脈病變高危預警

高危病變：左主干病變、冠脈近端多支重度狹窄、右冠高位閉塞、無良好側(cè)支循環(huán)、合并缺血性二尖瓣反流。

3.肺功能評估「強推薦」

高危人群：長期吸煙、COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

術(shù)前干預：規(guī)范戒煙+呼吸功能訓練，可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短呼吸機帶管時間。

4.血糖與抗血小板管理「臨床必知」

? 糖化血紅蛋白＞8%：術(shù)后感染、腎損傷、遠期死亡率顯著升高，術(shù)前必須優(yōu)化控制

?阿司匹林：CABG術(shù)前全程不停低劑量阿司匹林【強推薦】

? P2Y12抑制劑固定停藥時間：

? 替格瑞洛：≥3天

? 氯吡格雷：≥5天

? 普拉格雷：≥7天

? 可結(jié)合血小板功能檢測個體化縮短停藥窗口期

問題2：CABG術(shù)中血流動力學管理

所有循環(huán)管理，唯一核心：維持心肌氧供＞氧耗。

1.心率管理（第一優(yōu)先級）

? 拒絕一刀切固定數(shù)值

?以患者入室基礎(chǔ)心率為個體化目標

重點警示：老年、低EF、慢性心衰患者，心率增快為機體代償，盲目降心率可直接誘發(fā)循環(huán)崩潰。

2. OPCABG不停跳搭橋術(shù)中低血壓（IOH）標準化處理

IOH是術(shù)后腦梗、急性腎損傷、圍術(shù)期心梗獨立危險因素。

常見誘因

? 外科因素：心臟扭轉(zhuǎn)、冠脈進氣、低溫沖洗、移植血管受壓

? 麻醉因素：容量失衡、麻醉深淺不當、貧血、低體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂

標準急救流程

1. 即刻提醒術(shù)者復位心臟、解除機械壓迫

2. 維持患者個體化基線MAP，保障冠脈灌注

3. 小劑量血管活性藥物精準滴定

4. 頑固性低血壓盡早啟用IABP，必要時中轉(zhuǎn)體外循環(huán)

3.容量與血管活性藥原則

? CABG患者容量耐受極差，嚴禁快速大量補液

? 正性肌力藥可提升心輸出量，但顯著增加心肌氧耗，僅低心排、心衰患者謹慎使用

問題3：術(shù)中急癥：冠脈痙攣與IABP規(guī)范使用

1.圍術(shù)期冠脈痙攣【強推薦重點防控】誘發(fā)因素

麻醉過淺、手術(shù)應激、低體溫、低灌注、CO?蓄積、外科機械刺激、魚精蛋白反應

典型表現(xiàn)

無誘因ST-T動態(tài)改變、頑固性心律失常、突發(fā)不明原因循環(huán)下降

標準化防治

? 預防：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持正常體溫、穩(wěn)定冠脈灌注壓

? 急救：硝酸酯類+地爾硫卓

（地爾硫卓預防術(shù)后心梗、術(shù)后房顫證據(jù)更充分）

2. IABP使用最新共識定論

?不推薦：單純左主干病變術(shù)前常規(guī)預防性置入IABP

無法降低心源性死亡，反而延長機械通氣及ICU滯留時間

?僅適用：術(shù)前心源性休克、術(shù)中頑固性低心排、CPB停機困難、急性循環(huán)崩潰搶救

問題4：CABG麻醉誘導標準化安全方案

最大限度抑制插管應激，杜絕血流劇烈波動。

1. 入室優(yōu)先糾正：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

2. 個體化藥物選擇：

? 低EF、重癥心衰：依托咪酯+阿片類（心肌抑制最輕）

? 普通患者：丙泊酚 / 七氟醚均可，七氟醚有明確心肌保護效應

3. 全程輔助：右美托咪定持續(xù)泵注，有效抑制插管后心動過速、高血壓

4. 給藥鐵律：小劑量、分次、緩慢推注，給心血管充足代償緩沖時間

問題5：CABG術(shù)中全套監(jiān)測分級規(guī)范

1.基礎(chǔ)標配監(jiān)測（全員必做）

5導聯(lián)ECG、SpO?、PETCO?、體溫、有創(chuàng)動脈壓、CVP

2.麻醉深度BIS【強推薦常規(guī)監(jiān)測】

? 減少麻醉藥過量、節(jié)約血管活性藥物

? OPCABG搬動心臟時，BIS下降可預警腦灌注不足

? 顯著降低術(shù)后遠期神經(jīng)系統(tǒng)不良事件

3.腦氧rSO?【高危患者必做｜弱推薦】

? 維持標準：rSO?不低于基線75%

? 解讀核心：看動態(tài)趨勢，不看單點絕對值

? 持續(xù)低腦氧累積時長，與術(shù)后腦梗、ICU滯留、死亡風險高度相關(guān)

4. TEE經(jīng)食管超聲【高價值弱推薦｜重癥必用】

誘導后置入，實時監(jiān)測：左右心功能、容量負荷、室壁運動、瓣膜反流

可快速發(fā)現(xiàn)隱匿心臟問題，顯著降低重癥患者手術(shù)死亡率

5.肺動脈導管PAC

?不常規(guī)放置

? 僅限：極高危休克、重度心衰、多器官功能不全患者選擇性使用

問題6：麻醉維持 + 微創(chuàng)MIDCAB鎮(zhèn)痛最優(yōu)方案

1.全麻維持（等效定論）

全憑靜脈TIVA、吸入麻醉完全等效

? 吸入麻醉：心肌保護證據(jù)充足

? 丙泊酚TIVA：短期、遠期預后無差異

臨床可根據(jù)科室習慣、患者心功能自由選擇

2.微創(chuàng)MIDCAB小切口鎮(zhèn)痛【臨床最新最優(yōu)解】臨床痛點

小切口胸壁劇痛、術(shù)中全程肝素化，禁忌硬膜外鎮(zhèn)痛，大劑量阿片易抑制呼吸、延遲拔管

共識首選方案

全麻復合超聲引導胸壁平面阻滯（ESPB/PVB椎旁阻滯）

? 鎮(zhèn)痛效果媲美硬膜外

? 無硬膜外出血風險

? 大幅減少阿片用量、縮短拔管及ICU停留時間，高度契合ERAS理念

問題7：圍術(shù)期抗炎應激與激素使用

手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注、劇烈疼痛會誘發(fā)全身炎癥反應，升高遠期心血管事件風險。

最優(yōu)基礎(chǔ)抗炎方案

充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定麻醉深度、減少不必要心臟翻動、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

核心辟謠（臨床高頻誤區(qū)）

?不推薦術(shù)中常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素

常規(guī)激素無法降低術(shù)后死亡、心梗、切口并發(fā)癥風險；僅大劑量地塞米松可輕微縮短ICU時長，但無任何遠期獲益，嚴禁常規(guī)普及使用。

全文16條核心推薦｜臨床速記

1. CABG術(shù)前必須全面評估左、右心功能，優(yōu)先采用Sino搭橋風險評分分層

2. 吸煙、COPD、OSA患者術(shù)前完善肺功能評估與呼吸功能訓練

3. 所有患者術(shù)前篩查糖化血紅蛋白，嚴格優(yōu)化圍術(shù)期血糖

4. CABG圍術(shù)期持續(xù)口服小劑量阿司匹林，無需術(shù)前停藥

5. P2Y12拮抗劑嚴格按3/5/7天時間窗停藥，可聯(lián)合血小板功能檢測個體化調(diào)整

6. 術(shù)中管理核心：個體化心率調(diào)控，維持心肌氧供需平衡

7. OPCABG術(shù)中低血壓優(yōu)先解除外科機械誘因，再行藥物干預

8. 積極預防圍術(shù)期冠脈痙攣，急救首選硝酸酯類+地爾硫卓

9. IABP僅用于循環(huán)挽救，禁止常規(guī)術(shù)前預防性放置

10. 低心功能患者誘導優(yōu)選心肌抑制最輕方案，分次緩慢給藥

11. 術(shù)中常規(guī)BIS監(jiān)測，優(yōu)化麻醉深度、保障腦保護

12. 高危患者持續(xù)監(jiān)測rSO?，重點關(guān)注基線動態(tài)變化趨勢

13. 重癥CABG常規(guī)TEE全程監(jiān)測，實時指導循環(huán)管理

14. PAC不常規(guī)應用，僅極高危重癥患者選擇性使用

15. 微創(chuàng)MIDCAB首選超聲引導胸壁神經(jīng)阻滯優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛

16. 依靠充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗炎，不常規(guī)使用術(shù)中糖皮質(zhì)激素

結(jié)語

CABG麻醉是心臟麻醉的基本功，更是圍術(shù)期精細化管理的標桿。

2025版全新共識統(tǒng)一了多年臨床爭議，覆蓋術(shù)前評估、誘導維持、循環(huán)調(diào)控、急癥搶救、分級監(jiān)測、微創(chuàng)鎮(zhèn)痛、抗炎策略全流程，為國內(nèi)CABG麻醉提供了標準化、本土化的循證方案。

循證為據(jù)、細節(jié)為王、穩(wěn)中求進，是每一臺心臟麻醉平安落地的底氣。

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