四川
2026年醫保基金飛行檢查全面升級，基層中醫館、診所的中藥飲片處方是重點稽查對象。
長沙一家村衛生室，因為虛開中藥飲片處方、將單方使用不予支付的飲片納入醫保結算，被追回14818元，中止醫保協議，移交衛健部門處理。
中藥飲片醫保支付規則并不復雜，今天給大家統一整理出來，核心其實就是兩類限制規則，加上四條處方紅線。
規則一：兩類限制，153種飲片有紅線
2025版國家醫保目錄收錄了892個中藥飲片品種。2026年5月，國家醫保局發布第十一批智能監管"兩庫"規則，明確了153種中藥飲片的兩類支付限制。
兩類限制規則完全不同：
第一類：單方使用不予支付（116種）
枸杞、山藥、大棗、菊花、陳皮、金銀花、人參片、天麻、三七、黃芪、當歸……大多是藥食同源品種。
部分單方使用不予支付的中藥飲片（帶“□”）
單獨使用不報，配伍入復方可正常報銷。
觸發限制有兩種情況：
? 單獨開這一味藥走醫保
? 一張處方的藥味全部來自這116種，沒有搭配其他非限制飲片
只要處方里搭配了不在限制名單內的飲片（如白術、黃連、柴胡等治療性藥材），且配伍有辨證依據，統籌基金正常結算。
第二類：單復方均不予支付（37種）
阿膠、冬蟲夏草、燕窩、西洋參、鹿茸、麝香、西紅花、鐵皮石斛……名貴滋補類。
37種單復方均不予支付的中藥飲片
不管怎么開，統籌基金一律不付，只能自費。
規則二：處方有4條“硬紅線”
除了兩類支付限制，中藥飲片處方還有4條處方紅線。前兩條是中醫藥管理和醫保監管的要求，后兩條是國家統一的處方管理規范。
1. 味數紅線
各省級中醫藥管理部門可結合本地用藥習慣，探索規范每劑處方的合理味數區間。
醫保智能監管給出的建議閾值是25味——超出即被標記為可疑處方，需要醫療機構舉證說明。部分省份在此基礎上設定了更嚴格的標準，比如18味。
依據：國家中醫藥管理局國中醫藥醫政發〔2015〕29號
2. 劑量紅線
每貼一般不超過240g，原則上不超過300g，超出需醫師雙簽字。單味用量超過藥典上限3倍需雙簽字；超過5倍直接觸發醫保智能監管標記。
依據：T/CACM 1362-2021《中藥飲片臨床應用規范》
3. 天數紅線
處方一般不超過7日用量；急診不超過3日；慢性病、老年病可適當延長，但醫師需注明理由。這是國家統一的處方管理要求，全國執行標準一致。
依據：《處方管理辦法》衛生部令第53號
4. 辨證紅線
處方必須標注臨床診斷，包括病名和中醫證型；處方正文須體現君臣佐使組方原則。飛檢中發現批量復制病歷、無真實辨證記錄的機構，可能直接被停保。
依據：《處方管理辦法》+《中藥處方格式及書寫規范》
診所合規，做好這4件事
1. 把153種限制飲片嵌入系統
116種單方開具限制飲片時，系統自動攔截；37種單復方均不報品種硬攔截。ABC診所管家已同步所有兩庫規則，AI醫保合規助手開方時自動攔截違規。
ABC診所管家AI醫保合規助手
2. 做好處方審核
味數是否超限？單味用量是否超藥典？辨證信息是否完整？缺一項都不行。ABC診所管家AI醫保合規助手自動檢測處方是否合規。
ABC診所管家AI醫保合規助手
3. 辨證記錄要真實完整
病歷、處方必須體現真實辨證過程，批量復制病歷飛檢一查一個準。ABC診所管家支持中醫規范電子病歷，包含主訴、現病史、診斷、方藥等關鍵字段，確保辨證記錄完整可查。
4. 復方配伍必須搭配非限制飲片
開了枸杞、菊花、山藥這些單方使用不予支付的飲片，必須搭配不在116種限制名單內的飲片（如白術、黃連、柴胡等），否則全方不予支付。
基層診所每天都在開中藥飲片處方，醫保支付規則其實不難，但靠人工也記不住，最好還是交給嵌入醫保規則的診所管理系統，在事前做好攔截。
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