陜西榆林41歲男子因支氣管炎住院65小時后身亡，醫院病歷被鑒定多處異常

日前，陜西省榆林市府谷縣居民李鈞的家屬向指尖新聞反映，稱李鈞2024年1月9日因為咳嗽到府谷縣中醫醫院（以下簡稱府谷縣中醫院）住院治療，僅過了65個小時便不幸離世，年僅41歲。

家屬稱，經司法鑒定，府谷縣中醫院提供的病歷存在幾十處“異常修改、數據不真實”和超時限修改，家屬質疑涉事醫護人員和醫院相關負責人至今未被追責。

7月8日，指尖新聞記者分別致電府谷縣中醫院和府谷縣衛生健康局進行調查核實，兩方工作人員均未針對家屬提出的診療、病歷爭議給出正面答復，記者未能獲得院方相關申辯意見。

41歲男子輕癥住院65個小時后身亡

據李鈞的家屬介紹，2024年1月9日，李鈞因為咳嗽和感冒癥狀到府谷縣中醫院看病，上午10時左右，辦理了住院手續，醫院的入院診斷為“支氣管炎急性發作”。入院CT檢查顯示：左肺上葉少許炎癥，其余如體溫等全身各項化驗檢查均一切正常。

家屬稱，李鈞住院用藥后，病情沒有明顯改善。1月12日0時左右，李鈞的父親發現兒子多次上廁所，體溫也出現異常。于是就去找醫護人員，但是當時只有一名護士趕到病房，醫生并未出現。凌晨2時左右，護士在給李鈞插管吸痰時，李鈞突然口鼻噴血，此后不久便失去了生命體征。

事發時吸痰器里的死者血液（家屬供圖）

家屬介紹，李鈞死亡后，家屬詢問醫生死因，醫生表示“不知道”。家屬當時拍照取證時發現，醫院給李鈞輸液的藥瓶上既沒有藥品名稱、劑量也沒有患者姓名。家屬認為醫院在治療和搶救中存在重大過錯，于是當場要求封存病歷，但遭到拒絕。

李鈞生前輸液的藥瓶上沒有藥名和劑量（家屬供圖）

家屬質疑死者生前未得到有效搶救（家屬供圖）

司法鑒定認定府谷縣中醫院電子病歷數據不具備真實性

李鈞死亡后，由于對府谷縣中醫院委托的尸檢鑒定結果不認可，李鈞家屬向府谷縣人民法院提起了醫療損害賠償的訴訟。2025年4月，府谷縣人民法院委托湖北誠實計算機司法鑒定所對府谷縣中醫院提供的李鈞的電子病歷進行司法鑒定。2025年7月，湖北誠實計算機司法鑒定所作出鑒定意見：“患者李鈞在府谷縣中醫醫院診療過程中形成的電子病歷系統（病歷數據庫）數據存在不完整，歸檔時間異常、創建和修改時間異常、修改人異常、超時限創建及添加和刪除，電子病歷數據和紙質病歷打印件不一致等情形。綜合多角度客觀分析后，認定李鈞電子病歷系統數據不具有真實性?！?/p>

司法鑒定認為李鈞的電子病歷不真實（家屬供圖）

指尖新聞記者仔細查閱了該份鑒定意見后了解到，鑒定機構共發現幾十處異常修改。其中，“首次病程記錄”刪改最為嚴重，原本的病歷記錄顯示 “李鈞發冷發熱、咳嗽咳痰1天”，后來被改為“咳嗽咳痰1月余”；入院病因由“慢性支氣管炎急性發作”改為“肺部感染”。

鑒定報告中提供的改病歷證據（家屬供圖）

此外，醫院病歷顯示的“搶救記錄”的記載時間為2024年1月12日4時30分，而最后修改時間為1月12日14時45分，鑒定報告中寫明：“按規定有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。最后修改時間已超出記錄時間達10個小時，搶救記錄具有超時限修改情形?！?/p>

超時限修改的搶救記錄（家屬供圖）

家屬質疑改病歷的醫護人員未被追責

李鈞的家屬表示，雖然起訴府谷縣中醫院的醫療損害賠償的官司還沒有宣判，但是府谷縣中醫院相關醫護人員改動病歷的事實已經被司法鑒定認定，主管部門應該對涉事的醫護人員和醫院領導進行追責，但是據家屬了解，相關人員至今仍未被追責。

為了核實李鈞家屬的投訴內容是否屬實，7月8日，指尖新聞記者首先撥通了府谷縣中醫院醫務科的電話，對于記者想要核實的問題，工作人員表示得詢問院領導。她證實事發時醫院院長為余良山，現任醫院書記。記者撥通余良山的電話后，他否認自己是府谷縣中醫院的書記，稱自己是“人民醫院的”，同時否認自己在李鈞死亡時任府谷縣中醫院院長。

7月8日下午，指尖新聞記者又與府谷縣衛生健康局取得聯系，對于是否對府谷縣中醫院相關醫護人員及院領導“病歷異常修改”問題進行追責的問題，工作人員表示將登記核實相關情況并開展調查，后續予以反饋，截至稿件刊發，記者未收到調查進展回復。

遼寧北天律師事務所齊永森主任表示，根據《中華人民共和國民法典》第 1222 條規定，若法院采信該司法鑒定意見，依法可推定醫療機構存在過錯，醫院要承擔舉證不能的后果。此外，《醫師法》《醫療糾紛預防和處理條例》明令禁止違規改動病歷，除了行政處罰外，構成犯罪的，還將依法追究刑事責任。

對于此事進展，指尖新聞將繼續予以關注。

指尖新聞高級記者 劉強