吃了這種藥，牙醫為何不讓拔牙？原因在這

隨著老齡化加劇、腫瘤靶向治療普及，大量骨質疏松、腫瘤骨轉移患者長期服用護骨、抗腫瘤藥物。

不少人不知道的是，這類藥物會大幅削弱頜骨愈合能力，一旦進行拔牙、種植牙等口腔手術，可能誘發骨頭長期暴露、潰爛壞死，即藥物相關頜骨壞死。該病發病率雖然不高，但病程頑固、治療棘手，是口腔、骨科、腫瘤科共同面對的“敵人”。

用藥人群盡量規避有創骨手術

頜骨是全身骨代謝最活躍的部位，牙槽骨持續更新、血運豐富，也是唯一易發生藥物性骨壞死的骨骼。目前醫學界公認四類機制會破壞頜骨自愈能力，包括破骨細胞功能停滯、創面血管無法新生、口腔細菌持續侵襲、聯用兩類高危藥物時出現骨吸收及血管再生同步受阻等。

藥物相關頜骨壞死的高發人群清晰分為兩大群體，也是日常門診最容易忽視用藥史的患者。第一類是中老年骨質疏松人群，長期口服、注射抗骨吸收藥物延緩骨量流失；第二類是惡性腫瘤伴骨轉移患者，涵蓋乳腺癌、肺癌、結直腸癌、多發性骨髓瘤等，常需骨保護劑、抗血管生成靶向藥控制骨破壞。

這兩類人群一旦進行口腔手術，頜骨壞死風險會急劇上升。當然，并非所有牙科操作都會誘發病變。臨床統計顯示，約60%病例由拔牙引發，牙周手術占15%，種植牙手術占10%，而根管治療、補牙、常規洗牙等不損傷牙槽骨的操作，幾乎不會誘發頜骨壞死。這也給臨床診療劃定清晰邊界：用藥人群優先選擇保守牙科治療，盡量規避有創骨手術。

誘發頜骨壞死的高危藥物分為抗骨吸收、抗血管生成兩類，作用機制不同，疊加使用風險顯著翻倍。

抗骨吸收藥物通過抑制破骨細胞減少骨骼破壞，骨質疏松、腫瘤骨轉移患者均廣泛使用。藥物使用時長、給藥方式直接決定風險：靜脈用藥風險遠高于口服，用藥越久、劑量越大，發病概率越高。抗血管生成靶向藥多用于晚期實體瘤，阻斷病灶新生血管。這類藥物會切斷口腔創面血供，軟組織無法覆蓋骨面，微小創傷也難以愈合。

多學科協作是降低風險的核心

想要平衡口腔治療需求與頜骨壞死風險，不能只靠口腔科醫生單打獨斗，必須建立口腔、內分泌、骨科、腫瘤科多學科協作體系。

評估包含三大核心維度——

首先，完整梳理用藥史：就診時患者需精準告知藥品名稱、用藥目的、給藥途徑、持續時長，不能籠統地說“打骨針”“吃補鈣藥”。腫瘤患者用藥劑量更高、常聯合放化療，整體風險遠高于骨質疏松人群。

其次，全面評估全身基礎狀態：排查血糖、免疫、營養水平等，化療、長期激素使用者傷口愈合能力大幅下降，需提前調整全身基礎狀況。

最后，完善口腔影像學與臨床檢查：篩查齲齒、牙周炎、殘根、根尖炎癥等感染病灶，提前清除所有潛在口腔感染源，從源頭降低術后感染誘發壞死的概率。

根據患者是否已啟動高危藥物治療，醫生會分階段規劃牙科手術，臨床有差異化安全診療方案。

對于尚未開始用藥者，最優方案為先完成口腔預處理，洗牙、補牙、拔除無保留價值殘根、處理重度牙周病，全部創口軟組織愈合2至4周后，再啟動骨保護、靶向藥物治療，可直接降低超50%發病風險。

已經長期用藥、必須做口腔手術者，停藥方案因藥而異。口服雙膦酸鹽可暫停3至6個月；靜脈雙膦酸鹽由于半衰期極長，不建議隨意停藥；地舒單抗停藥3至4個月后血藥濃度明顯下降，骨代謝可部分恢復，手術安全性提升。

要提醒的是，是否停藥、停藥時長，必須由開具藥物的腫瘤科、內分泌科醫生判定，停藥決策切勿自行做主。擅自停藥可能誘發病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，危及生命。

如遇急性間隙感染、頜骨骨折等急診手術，無法等待停藥窗口期，醫生將全程采用微創操作，減少翻瓣、保護局部血運，術后嚴密縫合封閉骨面，延長抗生素使用周期，開展長期隨訪監測。

術后超過4周創口不愈合需警惕

如果出現了藥物相關頜骨壞死，治療不追求一刀切，臨床采用階梯式分層方案，輕重癥對癥處理，多學科配合保障安全。

輕癥患者以保守治療為主，所有患者做好日常基礎護理。日常用氯己定漱口水抑菌，雙氧水定期沖洗裸露骨面，減少口腔細菌持續侵蝕；存在紅腫流膿時，遵醫囑服用抗生素，同時補充維生素改善局部血液循環；還要調控血糖、提升營養、增強免疫力，由腫瘤科、內分泌科調整高危藥物，嚴禁自行停藥。

若保守護理后仍反復腫痛、炎性肉芽增多，需做微創清創。醫生僅清理松動壞死頜骨骨塊，盡量保留健康骨組織，術后嚴密縫合黏膜或轉瓣覆蓋創面，延長抗感染療程，定期復診觀察恢復情況。

針對大面積死骨、皮膚瘺管甚至頜骨骨折的重癥患者，需開展外科手術，切除病變骨段，必要時移植骨組織修復缺損。高壓氧可作為輔助手段，提升頜骨血氧，幫助創面愈合。

藥物相關頜骨壞死有明確早期預警表現，術后超過4周創口不愈合、牙齦反復腫痛、口腔內可見黃白色裸露死骨、持續性口臭流膿，均需立刻復診。

日常防控核心原則清晰：用藥前完成全面口腔預檢；用藥期間優先做好補牙、根管、活動義齒等保守治療，盡量避開拔牙、種植；確需有創手術，嚴格遵循多學科醫生制定的個體化方案；長期維護口腔衛生，每半年定期口腔復查，減少局部慢性炎癥。

（作者分別為復旦大學附屬上海市口腔醫院專家專病中心醫生，專家專病中心主任）