【快速抗抑郁】深度拆解：哪些因素真正影響加速TMS的療效？（下）

上一篇文章中我們討論了導航技術(shù)、刺激參數(shù)對加速TMS療效的影響，接下來小編將分析靶點策略和患者個體差異對療效的影響。

靶點策略的更多討論

加速TMS的靶點選擇遠非「DLPFC」幾個字母可以概括。在一個約6cm2的區(qū)域內(nèi)，不同亞區(qū)的功能連接模式、皮層-皮層下環(huán)路參與度和抗抑郁潛力可能存在巨大差異。

左側(cè)DLPFC亞區(qū)選擇：sgACC反相關(guān)是金標準嗎？

Fox等2012年的研究發(fā)現(xiàn)，DLPFC中與sgACC呈最強負功能連接（反相關(guān)）的亞區(qū)，其rTMS刺激的抗抑郁效果最佳[1]。這一發(fā)現(xiàn)成為SNT靶點選擇的核心依據(jù)。然而，越來越多的證據(jù)表明，這并非唯一甚至未必是最優(yōu)的靶點選擇策略。

Luber等2025年的研究回顧了TMS靶點的歷史演變，指出DLPFC內(nèi)部存在多個功能分化的亞網(wǎng)絡(luò)——背側(cè)DLPFC更多參與認知控制，腹側(cè)DLPFC更多參與情緒調(diào)節(jié)——不同亞區(qū)的刺激效果可能因患者癥狀特征而異[2]。劉曉麗等在青少年加速iTBS研究中發(fā)現(xiàn)，治療后1個月的療效可以維持，但3個月時差異不再顯著[3]，這提示可能需要根據(jù)年齡和神經(jīng)發(fā)育階段調(diào)整靶點策略。

雙靶點與雙側(cè)序貫刺激：1+1>2？

雙靶點策略是近年來加速TMS研究中最活躍的探索方向之一。理論上，同時調(diào)節(jié)多個異常網(wǎng)絡(luò)節(jié)點可能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

崔海倫等2024年在Brain Stimulation發(fā)表的RCT直接比較了雙靶點（右側(cè)OFC cTBS + 左側(cè)DLPFC 20Hz rTMS）與單靶點方案的差異。結(jié)果顯示雙靶點方案在早期反應(yīng)上更突出，且伴隨OFC-SCC功能連接的下降[4]。

黎興興等2026年在BMC Medicine發(fā)表的94例患者RCT比較了雙側(cè)序貫加速TBS與單側(cè)加速iTBS。雙側(cè)序貫方案在第1周和第5周的HDRS降幅及反應(yīng)率更優(yōu)，焦慮和自殺意念改善也更明顯[5]。值得注意的是，山東某醫(yī)院的臨床反饋也認為「8次雙靶點（左4+右4）可能優(yōu)于標準SNT單靶點10次」。

但也有反例。2026年發(fā)表的一項研究比較了左側(cè)與右側(cè)半球加速iTBS對抑郁癥的療效，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當[6]。這提示簡單的雙側(cè)對稱刺激未必優(yōu)于單側(cè)精準刺激，關(guān)鍵在于靶點組合和序貫順序的設(shè)計。

靶點策略小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明：靶點選擇對加速TMS療效的影響較大。sgACC反相關(guān)引導的左側(cè)DLPFC定位是目前證據(jù)最充分的策略，但雙靶點/雙側(cè)序貫方案在特定人群（治療抵抗、高焦慮水平）中可能具有額外優(yōu)勢。未來方向可能是個體化的靶點選擇——根據(jù)患者的癥狀網(wǎng)絡(luò)異常模式（如焦慮突出→OFC靶點、快感缺失突出→腹側(cè)紋狀體連接靶點）制定靶點組合。

患者個體差異依然是重要因素

患者的基線特征可能比技術(shù)參數(shù)更深刻地影響療效。以下幾個因素正在受到越來越多的關(guān)注。

治療抵抗程度

SNT最初正是針對治療難治性抑郁（TRD）開發(fā)的，此后的絕大多數(shù)研究也聚焦于TRD人群。但值得注意的是，治療失敗次數(shù)越多，神經(jīng)可塑性儲備可能越差——這或許可以解釋為什么Cole的RCT中緩解率從開放標簽的90.5%（首次治療）降至50%~60%（復發(fā)患者）[7,8]。

年齡與神經(jīng)發(fā)育階段

劉曉麗等的青少年RCT顯示：加速iTBS在治療后1個月療效顯著，但3個月時差異不再顯著[3]。這提示青少年大腦正處于突觸修剪和環(huán)路成熟的高峰期，可能對加速刺激產(chǎn)生更強的初始反應(yīng)，但長期維持需要更多策略（如鞏固治療、認知訓練聯(lián)合）。

Gai等2026年的研究發(fā)現(xiàn)青少年抑郁存在「高閾值-低激活-重癥狀」的特異性神經(jīng)生理三聯(lián)征[9]，這為制定年齡分層的刺激參數(shù)提供了依據(jù)。老年抑郁患者可能存在皮層萎縮和可塑性下降，對加速TMS的反應(yīng)模式也可能不同——但這方面的數(shù)據(jù)仍然有限。

自殺意念與焦慮共病

2026年發(fā)表的加速TMS對自殺意念的系統(tǒng)綜述和Meta分析確認：加速方案對自殺意念具有快速且效應(yīng)量較大的改善作用[10]。但同時，高焦慮水平的患者可能從cTBS或雙靶點方案中獲益更多[11,4]——這提示治療前的癥狀維度評估對方案選擇至關(guān)重要。

患者特征小結(jié)

患者特征對加速TMS療效的影響可能是所有因素中最大的。年齡、治療抵抗程度、癥狀維度（自殺/焦慮/快感缺失）和神經(jīng)可塑性儲備，這些因素的交互效應(yīng)可能遠遠超過單純的技術(shù)參數(shù)調(diào)整。

總 結(jié)

基于以上分析，我們提出以下針對臨床機構(gòu)的實操建議：

第一，可選擇的：無影像導航的加速 TMS 可在缺少MRI的機構(gòu)使用，但有條件時優(yōu)先選擇功能影像/結(jié)構(gòu)像導航系統(tǒng)（如機器人導航、光學導航），能大幅提升治療效果。

第二，可以靈活調(diào)整的：日治療次數(shù)和間隔時間。現(xiàn)有證據(jù)和調(diào)研均表明，不必要拘泥于SNT原方案的每日10次——每日4~8次、總脈沖達到50,000以上的方案可能同樣有效，且臨床操作性更優(yōu)。

第三，值得探索的：雙靶點/雙側(cè)序貫方案。對于治療抵抗程度高、焦慮共病突出的患者群體，雙靶點策略可能帶來額外的臨床收益。這是當前中國加速TMS研究中獨具特色的方向之一[4,5]。

第四，強依賴于硬件支撐：卓越的設(shè)備性能是高劑量TMS方案不可或缺的保障。面對每日多次、累計數(shù)萬次的大劑量刺激需求，唯有具備優(yōu)異散熱能力和磁場穩(wěn)定性的先進設(shè)備，才能支撐長時間、高頻次的穩(wěn)定運行，從而確保治療的安全性與有效性。

撰文：吳玉蓮

審核：堯利書

編輯：馬睿琦

參考文獻：

[1] Fox MD, Buckner RL, White MP, et al. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biological Psychiatry, 2012, 72(8): 595-603.

[2] Luber B, et al. Using neuroimaging to target TMS in depression: a historical perspective. (Review, 2025)

[3] Liu XL, et al. Efficacy and safety of accelerated iTBS for adolescents with major depressive disorder: a randomized, double-blind, sham-controlled study. Biological Psychiatry, 2026, 99(3): 218-226.

[4] Cui HL, et al. A novel dual-site OFC-dlPFC accelerated rTMS for depression: a pilot randomized controlled study. Brain Stimulation, 2024.

[5] Li XX, et al. Bilateral sequential accelerated theta-burst stimulation for treatment-resistant depression: an open-label randomized controlled trial. BMC Medicine, 2026.

[6] Yu F, et al. Equivalent efficacy of left versus right hemisphere accelerated intermittent theta burst stimulation for major depressive disorder. Frontiers in Psychiatry, 2026.

[7] Cole EJ, Stimpson KH, Bentzley BS, et al. Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for treatment-resistant depression. American Journal of Psychiatry, 2020, 177(8): 716-726.

[8] Cole EJ, Phillips AL, Bentzley BS, et al. Stanford Neuromodulation Therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 2022, 179(2): 132-141.

[9] Gai JL, Wang DW, Zhen FY, et al. Cortical high-threshold and low-activation characteristics in adolescent depression: a cross-age differential analysis. Frontiers in Psychiatry, 2026, 17: 1800009.

[10] Zhang Y, et al. Efficacy and safety of accelerated transcranial magnetic stimulation on suicidality in depressive disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2026.

[11] Zhao HY, et al. Comparisons of accelerated continuous and intermittent theta burst stimulation for treatment-resistant depression and suicidal ideation. Biological Psychiatry, 2024, 96(1): 26-33.

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