類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，竟然突然急性腦梗死？病因是……

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急起言語(yǔ)障礙，腦干有病變，除了腦血管病，還有什么原因？

一位低鉀血癥的患者

尋常的一天，腎內(nèi)科收了一位患者。

51歲女性患者，因“乏力、氣短1天”入院。既往2009年發(fā)現(xiàn)“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予激素及甲氨蝶呤治療，2012年自行停用。入院時(shí)完善血?dú)夥治觯簆H7.26，PO2115mmHg，PCO225mmHg，K+1.3mmol/L，HCO311.2mmol/L，堿剩余（BE）15.9mmol/L，考慮“腎小管酸中毒合并低鉀血癥”收住腎內(nèi)科。

入院查體：T：38.4℃ P：70次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，心肺腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清、語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏；四肢肌力2級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，感覺(jué)無(wú)異常。

入院后完善了各項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)患者貧血、低血鉀，血鉀為1.3mmol/L，血鈉為138mmol/L，余無(wú)特殊。

醫(yī)生認(rèn)為是低血鉀導(dǎo)致的四肢乏力，以為沒(méi)啥特殊，于是吩咐了予補(bǔ)鉀、護(hù)胃、護(hù)心補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

病情突然惡化

沒(méi)想到，才過(guò)了2天，患者病情突然變化了！

2天后，患者突發(fā)言語(yǔ)不利、說(shuō)話含糊不清。急查頭部+胸部+中上腹CT：1.橋腦梗死（疑似）建議MRI；2.肝內(nèi)多發(fā)低密度影，有囊腫的可能，必要時(shí)增強(qiáng)掃描；3.胸部CT平掃未見(jiàn)異常。

看來(lái)腦血管病可能性大了。醫(yī)生又吩咐了完善頭部MRI，結(jié)果：

• 橋腦異常信號(hào)，急性腦梗死（疑似）橋腦中央髓鞘溶解癥（疑似）請(qǐng)結(jié)合臨床病史綜合分析。

• 腦內(nèi)少許缺血灶。

于是神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，考慮“急性腦梗死”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

再次查體

轉(zhuǎn)科后，神內(nèi)醫(yī)生再次對(duì)患者進(jìn)行了查體：

體溫（T）：36.5℃ 脈搏（P）：66次/分，血壓（BP）：90/52mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，吞咽困難，咽反射未引出，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力4+級(jí)，四肢肌張力正常，淺感覺(jué)正常。病理征陰性。

于是神內(nèi)醫(yī)生按腦血管病治療。予抗血小板聚集、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、補(bǔ)鉀治療后，患者肢體肌力有所好轉(zhuǎn)。可是，她仍有言語(yǔ)含糊不清，病情似乎沒(méi)有明顯改善。

難道治療方向需要調(diào)整？患者到底是不是腦梗死呢？

要知道是不是腦梗死，最好看看顱內(nèi)血管的情況。帶著疑問(wèn)，醫(yī)生為患者進(jìn)一步完善了頭部CTA，結(jié)果卻令人意外——未見(jiàn)異常！

患者血管無(wú)異常，腦橋基底部對(duì)稱異常信號(hào)到底是什么病變呢，帶著疑問(wèn)，神內(nèi)醫(yī)生再次請(qǐng)示了放射科主任。經(jīng)詳細(xì)研究，認(rèn)為應(yīng)該考慮——腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）。

病因出來(lái)了！

醫(yī)生們腦海里迅速回顧著有關(guān)CPM的病因。

該病常在慢性消耗性疾病（如乙醇中毒、肝和腎功能障礙、嚴(yán)重感染等）基礎(chǔ)上發(fā)病，約 61％CPM患者均有明確的低鈉血癥，特別是過(guò)快地糾正低鈉血癥時(shí)更易誘發(fā)CPM發(fā)生，這位患者血鈉正常，也沒(méi)有什么慢性消耗性癥狀，那么到底是什么引起來(lái)的呢？

思慮之際，檢查結(jié)果回來(lái)了。

• 皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律、類風(fēng)濕因子、抗心磷脂抗體未見(jiàn)異常，24小時(shí)尿鈉、24小時(shí)尿鉀、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇未見(jiàn)異常。

• ANA：抗SS-A抗體：+，抗Ro-52：+。

• 免疫五項(xiàng)：Ig A：4.19g/l，IgG：20.75 g/l。

聰明的小伙伴能給出診斷了嗎？下一步該做什么檢查明確？長(zhǎng)按識(shí)別下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文即可查看答案~

參考文獻(xiàn)：

[1]任汝靜, 凌華威, 王剛, et al. 原發(fā)性干燥綜合征引起腦橋中央髓鞘溶解癥的臨床與影像學(xué)特征分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2008, 16(5).

[2]Abdulla M C , Alungal J , Ahammed S , et al. Central pontine myelinolysis in Sjogren"s syndrome with hypokalemia[J]. International Journal of Rheumatic Diseases, 2016:n/a-n/a.

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