高血壓急癥和亞急癥，降壓藥物你都選對了嗎？

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舌下含服硝苯地平是否安全？

撰文 | 常怡勇

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。

高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，但可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。

高血壓急癥和亞急癥患者需要及時(shí)選擇合適的降壓藥物進(jìn)行治療，本文對此進(jìn)行總結(jié)，以供臨床參考。

一、注射給藥

主要用于高血壓急癥的緊急降壓。

1.2018版中國高血壓防治指南[1]推薦13種藥物

2.烏拉地爾PK硝普鈉

臨床研究結(jié)果顯示 [2] ，烏拉地爾與硝普鈉均能有效降低高血壓急癥伴急性心力衰竭（AHF）患者的血壓，但烏拉地爾降低心率的效果優(yōu)于硝普鈉，其對患者的緊急降壓效果與年齡無關(guān)，且安全性高。

3.尼卡地平PK硝苯地平

臨床研究結(jié)果顯示 [3] ，尼卡地平靜脈泵入治療重度子癇前期產(chǎn)后高血壓急癥有更好的效果，且降壓平穩(wěn)，安全性更好，顯著優(yōu)于口服硝苯地平的對照組。

4.拉貝洛爾+酚妥拉明

臨床研究結(jié)果顯示 [4-6] ，酚妥拉明聯(lián)合拉貝洛爾治療妊娠期高血壓，與單一用藥比較能進(jìn)一步控制血壓，降低患者的單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）1、妊娠相關(guān)血漿蛋白 A（PAPP-A）和GATA 結(jié)合蛋白 3（GATA-3）水平，提高療效，促進(jìn)血液流變學(xué)恢復(fù)正常，降低不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性高。

二、口服給藥

主要用于高血壓亞急癥的治療，在24～48h將血壓緩慢降至160/100mmHg。沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。指南 [1] 推薦口服降壓藥控制血壓，如鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等，還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。

國家基層高血壓防治管理指南2020版 [7] 介紹了血壓≥180/110mmHg的緊急處理方案，當(dāng)不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥時(shí)，推薦口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1h后可重復(fù)給藥，直至降180/110mmHg以下。24~48h將血壓降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案。

三、舌下給藥

1.指南沒有推薦舌下給藥

現(xiàn)有指南強(qiáng)調(diào)，高血壓急癥理想降壓藥應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，保護(hù)靶器官功能，并方便調(diào)節(jié)，因此，靜脈給藥優(yōu)先推薦。在血壓趨于平穩(wěn)后可以開始口服藥物。而對高血壓亞急癥，多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制。包括我國指南[1]在內(nèi)的多國高血壓指南沒有對舌下含藥做詳細(xì)的評論，至少沒有推薦這種治療途徑[8-9]。

2.FDA和中國指南反對舌下含服硝苯地平

鑒于舌下含服硝苯地平片可能在一些患者中導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，1985年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）指出高血壓患者不應(yīng)舌下含服硝苯地平。美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第6次報(bào)告也明確指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”[10]。

《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》指出，高血壓急癥應(yīng)慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片[11]。2020年修訂版）[7]更是強(qiáng)調(diào)指出不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。

3.關(guān)于舌下含服硝苯地平片的爭議

盡管舌下含服硝苯地平片不被指南和FDA推薦，甚至遭指南反對，但作為一種非注射給藥的快速降壓方法仍在國內(nèi)外醫(yī)療實(shí)踐上有一定應(yīng)用。如2020年意大利對內(nèi)科醫(yī)生的調(diào)查表明，在高血壓急癥和亞急癥的患者中，使用舌下含服硝苯地平片的比例高達(dá)22％[12]。

舌下含服硝苯地平片之所以遭封殺是因?yàn)檫@種給藥方法易引起血壓大幅波動，引發(fā)不良反應(yīng)。學(xué)者們研究認(rèn)為，這主要是因?yàn)閼?yīng)用劑量過大（10～20mg甚至30mg）所導(dǎo)致。而舌下含服５mg硝苯地平10min可使90％患者血壓下降，最大降壓時(shí)間在30min，但副作用很少[13]。因此認(rèn)為減少含服的硝苯地平劑量，可能避免血壓的過度降低。

另一組研究[14]舌下含服5mg硝苯地平滴丸，如使用20min時(shí)血壓降低不理想，可以依據(jù)血壓的變化程度追加劑量，這樣既能保證有效，又能減少副作用。給藥后120min內(nèi)，5mg組患者不良事件、不良反應(yīng)發(fā)生率為0，而含服10mg組這一數(shù)據(jù)為6.3％。

4.關(guān)于舌下含服硝苯地平控釋片的探索

硝苯地平控釋片有一層不可崩解和不能溶化的外殼，藥物成分是通過激光打出的小孔定量釋放，在某種程度上類似靜脈輸液泵的作用，因此可避免舌下含服硝苯地平普通片血壓明顯降低現(xiàn)象。

研究證實(shí)[15]，含服硝苯地平控釋片5min時(shí)即可產(chǎn)生降壓效果。在30例患者中觀察到硝苯地平控 釋片含服20min時(shí)，收縮壓百分降幅為13.5％，平均動脈壓的百分降幅為10.3％，同時(shí)患者的心率不增加，也無不良反應(yīng)出 現(xiàn)，證實(shí)了該方法的有效性和安全性。

144例收縮壓＞175mmHg老年高血壓患者舌下含服硝苯地平控釋片30mg結(jié)果安全有效，尤其是安全性令人放心，沒有出現(xiàn)平均動脈壓降幅超過25％的情況，沒有見到頭暈、心悸的明顯副作用[16]。

盡管舌下含服小劑量硝苯地平片和硝苯地平控釋有以上證據(jù)支持，但因研究樣本太小因此目前尚不提倡推廣這一用藥方法，臨床廣泛應(yīng)用還需要更大樣本的循證醫(yī)學(xué)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：肖瀟

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