麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克，該怎么辦？

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腎上腺素是全身性過(guò)敏反應(yīng)的第一個(gè)也是最重要的治療措施，一旦識(shí)別為全身性過(guò)敏反應(yīng)就應(yīng)使用，以防進(jìn)展至危及生命的癥狀，對(duì)于癥狀或體征符合全身性過(guò)敏反應(yīng)前兆的患者，如果臨床高度懷疑全身性過(guò)敏反應(yīng)，即使沒(méi)有滿(mǎn)足正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)給予腎上腺素。

該藥可減少肥大細(xì)胞的介質(zhì)釋放，防止或逆轉(zhuǎn)上、下呼吸道的氣流阻塞，以及防止或逆轉(zhuǎn)心血管衰竭。

腎上腺素的治療性作用包括以下：

●α-1腎上腺素受體激動(dòng)劑作用–增加血管收縮，增加外周血管阻力，并減少黏膜水腫(如上氣道的黏膜水腫)。

●β-1腎上腺素受體激動(dòng)劑作用–增加心臟收縮力和心臟變時(shí)性。

●β-2腎上腺素受體激動(dòng)劑作用–增加支氣管擴(kuò)張，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的炎癥介質(zhì)釋放。

關(guān)于靜脈推注劑量：

請(qǐng)注意，對(duì)于全身性過(guò)敏反應(yīng)，劑量是在心搏驟停中所用靜脈給藥腎上腺素劑量(高級(jí)心臟生命支持)的1/10或更少。給予0.5ml-1ml（0.1mg/ml）(即最多為注射器總?cè)萘康?/10)可提供50μg-100μg的劑量，給藥持續(xù)1-10分鐘，然后觀察至少3分鐘再考慮重復(fù)給藥。

通常，在單劑注射后可觀察到有效反應(yīng)，從而為準(zhǔn)備輸注提供了足夠時(shí)間。如果患者在首劑給藥后仍然存在嚴(yán)重低血壓，或者心率和血壓均無(wú)明顯改善，則以同樣方式給予第2劑。

一旦可進(jìn)行持續(xù)輸注，則應(yīng)停止靜脈推注并改用為逐步調(diào)整輸注量。

關(guān)于持續(xù)輸注速率：

以0.1μg/(kg·min)[范圍：0.05μg-0.2μg/(kg·min)]的速率開(kāi)始靜脈輸注腎上腺素，每2-3分鐘增加0.05μg/(kg·min)，直到血壓和灌注改善。

最大劑量尚屬未知，對(duì)每位患者來(lái)說(shuō)都是不同的，但很少有患者需要超過(guò)1μg/(kg·min)的劑量。

休克狀態(tài)的機(jī)體代謝往往出現(xiàn)：代謝性酸中毒、呼吸性堿（酸）中毒、高鉀血癥。

但本例患者為什么發(fā)生低鉀血癥？

● 休克時(shí)因有效血容量減少（可能是心排血量減少或血管舒張）引起交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，增加了兒茶酚胺和醛固酮水平。兒茶酚胺通過(guò)激活β腎上腺素能受體使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)醛固酮刺激鈉離子的重吸收促進(jìn)鉀的排泄。

● 休克時(shí)的容量復(fù)蘇也會(huì)使血液稀釋、血鉀下降。復(fù)蘇時(shí)使用的兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物同樣會(huì)使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

● 休克復(fù)蘇時(shí)的糾正酸中毒也會(huì)使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

但需要注意的是補(bǔ)鉀不宜過(guò)急，需根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及潛在原因綜合分析，如堿中毒或過(guò)量的β腎上腺素能受體刺激所導(dǎo)致的K+轉(zhuǎn)移，當(dāng)病因糾正后，低鉀即可恢復(fù)；而糾酸，血鉀則可能進(jìn)一步下降。盲目頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳是不可取的。

全身性過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)作迅速、逐漸加重，然后完全消失，尤其是在恰當(dāng)治療后。

然而，一些全身性過(guò)敏反應(yīng)消退并在數(shù)小時(shí)后復(fù)發(fā)，或者數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日內(nèi)沒(méi)有完全消退。

全身性過(guò)敏反應(yīng)有4種公認(rèn)的時(shí)程模式：?jiǎn)蜗嘈?、持久性、難治性及雙相性。

單相性全身性過(guò)敏反應(yīng) — 單相性全身性過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)，估計(jì)占所有發(fā)作的80%-94%。通常在癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，之后會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行消退或在治療后消退。

持久性全身性過(guò)敏反應(yīng) — 持久性或持續(xù)性全身性過(guò)敏反應(yīng)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，無(wú)明顯完全消退。確切占比尚不清楚，不過(guò)并不常見(jiàn)。目前的文獻(xiàn)僅有病例報(bào)告和小型病例系列研究。一些專(zhuān)家建議癥狀應(yīng)持續(xù)至少4小時(shí)。

難治性全身性過(guò)敏反應(yīng) — 難治性全身性過(guò)敏反應(yīng)可定義為：盡管恰當(dāng)給予腎上腺素和對(duì)癥治療（如靜脈補(bǔ)液治療低血壓），全身性過(guò)敏反應(yīng)癥狀仍持續(xù)存在，一個(gè)專(zhuān)家組建議該詞用于至少給予3劑腎上腺素或開(kāi)始輸注腎上腺素治療的反應(yīng)。

雙相全身性過(guò)敏反應(yīng) — 雙相反應(yīng)的特征為初始反應(yīng)符合全身性過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，之后會(huì)有1小時(shí)或以上的無(wú)癥狀期，隨后在未再次接觸抗原的情況下復(fù)發(fā)符合全身性過(guò)敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。據(jù)報(bào)道，雙相反應(yīng)與一系列過(guò)敏原相關(guān)，包括攝入、注射和靜脈使用的物質(zhì)，以及特發(fā)性全身性過(guò)敏反。從第1次反應(yīng)消退到第2次反應(yīng)開(kāi)始的時(shí)間范圍從1小時(shí)到長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)。

明確為持久性全身性過(guò)敏反應(yīng)的患者必須接受長(zhǎng)期的觀察和治療或者入院治療。

相比之下，雙相全身性過(guò)敏反應(yīng)的不確定風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)臨床困境。2020年美國(guó)實(shí)踐準(zhǔn)則的更新版建議，由于初始癥狀嚴(yán)重(即，存在低血壓)或需要超過(guò)1劑腎上腺素來(lái)治療初始癥狀的患者出現(xiàn)雙相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)該觀察更長(zhǎng)時(shí)間，但沒(méi)有具體說(shuō)明觀察時(shí)長(zhǎng)。

我們建議將這類(lèi)患者收入觀察室或住院。這類(lèi)患者我們通常觀察至少24小時(shí)，但具體時(shí)間可視危險(xiǎn)因素及與急診醫(yī)療服務(wù)的距離而定。

對(duì)于全身性過(guò)敏反應(yīng)治療成功后的最佳觀察時(shí)長(zhǎng)目前尚未達(dá)成共識(shí)，各研究得出的結(jié)論不同，從初始癥狀消退到12小時(shí)不等。

所以針對(duì)本例患者，我們?cè)诨颊呱w征穩(wěn)定后，術(shù)后仍帶管送到外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，并且外科監(jiān)護(hù)病房也是按照發(fā)生雙相過(guò)敏反應(yīng)的可能進(jìn)行的準(zhǔn)備（腎上腺等）。

術(shù)后第二天，進(jìn)行隨訪(fǎng)，患者生命體征平穩(wěn)，對(duì)答可，全身皮疹已消失。肝腎功能等化驗(yàn)檢查無(wú)明顯特殊。

關(guān)于此病例進(jìn)行的討論，首先過(guò)敏性休克的診斷（基于臨床癥狀和體征）是明確的。如何進(jìn)行正確搶救應(yīng)該是討論關(guān)鍵。

至于過(guò)敏源是什么，圍術(shù)期的用藥，包括抗生素（頭孢唑林）、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨，都有發(fā)生過(guò)敏的相關(guān)報(bào)道，不能排除。本病例懷疑羅庫(kù)溴銨發(fā)生過(guò)敏的可能性大，只是基于主觀綜合判斷，并沒(méi)有客觀依據(jù)。

其實(shí)事后回想，患者在麻醉誘導(dǎo)前HR 111次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈壓95/56mmHg，SPO2 95%，當(dāng)時(shí)只是主觀考慮患者緊張引起，并未進(jìn)行其他方面預(yù)判，所以，是不是此時(shí)已經(jīng)發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)的先兆癥狀，已不得而知。

如果要做到閉環(huán)管理，術(shù)后進(jìn)行過(guò)敏源測(cè)試是必須的。遺憾的是由于各種原因，患者并沒(méi)有進(jìn)行過(guò)敏源測(cè)試，就出院了。

全身性過(guò)敏反應(yīng)是一種可能致死的急性多系統(tǒng)綜合征，由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞來(lái)源的介質(zhì)突然釋放進(jìn)入循環(huán)引起。

最常見(jiàn)的原因是對(duì)食物、藥物或昆蟲(chóng)叮咬的免疫反應(yīng)，但所有能使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞突發(fā)全身性脫顆粒的物質(zhì)或因素，也可通過(guò)非免疫機(jī)制誘發(fā)全身性過(guò)敏反應(yīng)。大多數(shù)人類(lèi)全身性過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制涉及IgE。

在IgE介導(dǎo)的全身性過(guò)敏反應(yīng)中，肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的活化導(dǎo)致釋放預(yù)先合成的炎癥介質(zhì)，包括組胺、類(lèi)胰蛋白酶、糜酶、肝素、組胺釋放因子和血小板活化因子(PAF)。細(xì)胞活化也會(huì)刺激脂質(zhì)衍生介質(zhì)的產(chǎn)生，如前列腺素和半胱氨酰白三烯。

人類(lèi)主要的休克器官是心臟、肺和血管，死因分為循環(huán)衰竭和呼吸驟停。

頑固性過(guò)敏反應(yīng)的病理生理學(xué)可能是炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放、循環(huán)腎上腺素不足（通常是由于劑量不理想、循環(huán)血容量減少或不太常見(jiàn)的快速過(guò)敏反應(yīng)所致；）的結(jié)果。在嚴(yán)重反應(yīng)中，相當(dāng)于循環(huán)血量三分之一的血漿外滲可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，即使在沒(méi)有臨床明顯血流動(dòng)力學(xué)損害的情況下，靜脈回流也可能受損。

本例患者生命體征監(jiān)測(cè)有持續(xù)低血壓和心動(dòng)過(guò)速，并伴有明顯的全身皮疹表現(xiàn)。

準(zhǔn)確判斷與快速治療是圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后的關(guān)鍵。所以盡早尋求更多人手幫助，將事半功倍。

全身性過(guò)敏反應(yīng)是臨床診斷，不能等待實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)后再開(kāi)始治療。即便觀察到的癥狀其原因未明，也應(yīng)啟動(dòng)全身性過(guò)敏反應(yīng)的治療。

有時(shí)通過(guò)證實(shí)血清或血漿總類(lèi)胰蛋白酶或者血漿組胺水平升高，可以回顧性地支持臨床診斷。但治療患者的臨床醫(yī)生無(wú)法立即獲得這些檢查的結(jié)果，而且這些介質(zhì)水平升高在全身性過(guò)敏反應(yīng)患者中并不普遍存在，所以診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入介質(zhì)檢測(cè)。

盡管存在這些局限性，但發(fā)現(xiàn)類(lèi)胰蛋白酶(血清或血漿)或組胺(血漿)水平升高則表明該事件為全身性過(guò)敏反應(yīng)，可幫助排除突發(fā)重度心肺癥狀的其他原因。

如果需要采樣，則應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后不久便采集血樣，以用于檢測(cè)這些肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)，這點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)檫@些介質(zhì)的升高是一過(guò)性的。

總結(jié)：

對(duì)于麻醉醫(yī)生，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并對(duì)術(shù)前患者的生命體征狀況進(jìn)行全面考慮，不能主觀臆斷；學(xué)會(huì)正確判斷和處理過(guò)敏性休克至關(guān)重要，關(guān)系患者預(yù)后。

對(duì)于患者，了解全身性過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，以便知道何時(shí)該尋求幫助，了解自己的過(guò)敏源，并在下次手術(shù)時(shí)告知您的醫(yī)生。

圍術(shù)期未知藥物引起的過(guò)敏性休克，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定一周后進(jìn)行過(guò)敏源檢測(cè)不僅對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行藥物追溯，而且對(duì)患者是至關(guān)重要的。

但是在臨床實(shí)踐中，很多時(shí)候，為了規(guī)避麻煩，很少去做這件事。而如果再次發(fā)生類(lèi)似危急情況，將是不可原諒的。所以這需要醫(yī)生積極主動(dòng)和患者溝通，及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，明確過(guò)敏藥物。

本文來(lái)源：麻醉微學(xué)堂

責(zé) 任編輯： 江波

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