RA早期診斷提速，就看腕管和非關節痛這兩大信號

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別錯過RA的“沉默信號”：這些非關節癥狀需警惕

撰文|杰尼

類風濕關節炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，其早期識別對改善預后、防止關節不可逆損傷至關重要。Arthritis & Rheumatology和Arthritis Care & Research發表了兩項重要研究，一項聚焦RA患者的非關節疼痛（NAP） [1] ，另一項探索腕管綜合征（CTS）作為RA早期表現的流行病學證據 [2] 。這兩項研究為RA早期識別提供了新線索，本文將系統梳理相關發現，助力臨床醫生在早期識別、診斷及治療RA時做出更全面判斷。

早期RA的臨床特征

傳統觀念中，RA的典型表現往往局限于關節的疼痛、腫脹和僵硬，尤其是晨僵超過30分鐘、多關節對稱性受累等經典特征。然而，現代風濕病學研究發現，RA的早期癥狀遠不止于此，非關節表現可能在關節炎癥狀出現之前就已存在，或者與其并行發展。

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關節癥狀的細微之處

早期RA關節炎常從小關節開始，腕、肘、膝、踝關節也常見受累。疼痛多為搏動或酸痛性，伴腫脹和觸痛，晨間或不活動后加劇。通過“擠壓試驗”可誘發壓痛。RA通常對稱性累及關節，但早期可能不明顯。需注意，RA通常不影響遠端指間關節（DIP）。

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NAP：早期預警信號

最新研究表明，NAP在早期RA中較為常見，發生率達51%。其中區域性NAP最為多見（73%），常表現為軸性疼痛（40.3%）或上象限疼痛（17.0%）。區域性NAP中，近一半患者持續一年以上；而廣泛性NAP在一年內有73%轉化為區域性。NAP不僅影響患者感受，其存在還與疾病活動度顯著相關，是CDAI緩解率下降的獨立預測因子，尤其廣泛性NAP與Boolean緩解不良高度相關。研究還發現NAP常出現在局部活躍關節附近。如下圖所示，NAP患者在疼痛區域內的關節更可能出現壓痛或腫脹，提示NAP可能反映潛在的局部滑膜炎癥（見圖1）。

圖1：NAP區域與關節活動分布的對應關系：圖中紅色標注表示NAP區域內活躍關節的出現頻率，顯示出NAP與局部炎癥可能存在解剖重疊 [1]

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CTS：RA的“先行者”

CTS作為RA的早期特征，正受到關注。研究發現，RA患者在確診RA前或同時診斷CTS的可能性約為普通人的兩倍（OR 2.23；95%CI 1.69-2.94）。大多數CTS事件甚至發生在RA確診前至少兩年。這表明CTS可能是RA疾病連續體中一個未被充分認識的早期臨床特征。此外，RA患者在RA診斷前后接受腕管松解手術或注射治療的可能性更高，證實了RA相關CTS的嚴重性。

值得注意的是，肥胖（HR 1.42，95%CI 1.02-1.99）和抗環瓜氨酸肽抗體血清陰性狀態（HR 1.79，95%CI 1.07-2.99）與RA患者CTS風險增加相關。對于診斷常被延遲的血清陰性RA患者，無法用傳統風險因素解釋的持續性或嚴重CTS，可能成為早期預警信號，促使更早轉診風濕科評估。

早期RA的診斷

由于RA早期癥狀的非特異性和多樣性，早期診斷往往充滿挑戰。因此，需要結合患者的臨床表現、病史、實驗室檢測和影像學檢查進行多維度綜合評估。

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詳細的臨床問診與體格檢查

詳細的病史采集至關重要，包括關節癥狀的性質、發作時間、持續時間、加重或緩解因素，以及有無RA家族史。體格檢查則側重于評估關節是否存在壓痛、腫脹、發熱以及活動范圍受限，同時檢查是否存在皮下結節等典型RA體征。癥狀持續時間也是一個重要的線索，如果關節癥狀持續超過6-8周，尤其是伴有持續30分鐘或更長時間的晨僵，應高度懷疑炎癥性關節炎。

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實驗室生物標志物的關鍵作用

實驗室檢查在RA診斷中扮演著核心角色：

炎癥標志物：紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）升高是全身炎癥的非特異性指標，提示體內存在炎癥活動。

自身抗體：類風濕因子（RF）是RA的經典標志物，約80%的RA患者呈陽性。相比之下，抗CCP抗體對RA的特異性更高，約70%的RA患者中可檢測到。

其他檢查：全血細胞計數（CBC）和抗核抗體（ANA）assay也可進行。關節液分析有時也用于鑒別RA與其他形式的關節炎。

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影像學：發現早期結構性變化

早期RA的X光片可能正常，但隨著疾病進展，可逐漸出現關節周圍骨質變薄、關節間隙狹窄、關節半脫位、畸形甚至骨侵蝕等RA特有的影像學改變。即使患者手部沒有疼痛或受累，足部也可能存在骨侵蝕。為了更早地發現關節炎癥和結構損傷，磁共振成像（MRI）和超聲檢查正變得越來越重要。這些技術能夠比X光更早地檢測到滑膜炎（關節內膜炎癥）和早期骨侵蝕，從而有助于早期診斷和評估疾病嚴重程度。

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分類標準：指導臨床實踐

2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）RA分類標準是當前臨床實踐中廣泛使用的診斷工具。該標準通過對關節受累數量和類型、血清學（RF和抗CCP抗體）、急性期反應物（CRP和ESR）以及癥狀持續時間進行評分，總分達到或超過6分即可分類為“明確”的RA。

早期RA的藥物治療

早期RA治療的核心目標是實現并維持疾病緩解，阻止關節損傷進展，最大程度地保留關節功能，并提高患者的生活質量。在診斷RA后，應盡快啟動積極的藥物治療，以爭取“治療窗”期的最佳效果。

1.改善病情抗風濕藥（DMARDs）：治療基石

DMARDs是RA治療的基石，通過調節免疫系統來減緩疾病進展和預防關節損傷。

傳統合成DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）通常是RA的一線治療藥物。柳氮磺磺吡啶（SSZ）和羥氯喹（HCQ）也常用于治療。來氟米特（LEF）是另一種選擇。

生物DMARDs（bDMARDs）：適用于對csDMARDs反應不足的患者。包括腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）如依那西普、英利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗，以及非TNF生物制劑如阿巴西普、利妥昔單抗、托珠單抗和沙利珠單抗。

靶向合成DMARDs（tsDMARDs）/JAK抑制劑：這些口服小分子藥物靶向細胞內信號通路。包括托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼。

2.皮質類固醇（糖皮質激素）—快速緩解的選擇：皮質類固醇通常用于橋接治療，以快速控制炎癥和緩解癥狀。可口服或關節內注射，但應盡可能使用最低有效劑量和最短療程，以避免長期副作用。

3.非甾體抗炎藥（NSAIDs）—癥狀管理的輔助：非甾體抗炎藥（NSAIDs）主要用于緩解疼痛和減輕炎癥，但不影響疾病進展。常與DMARDs聯用。

4. 治療策略—從“經驗”到“達標”：現代RA治療強調“達標治療”（Treat-to-Target）策略，即通過積極的治療，將疾病活動度控制在緩解或低疾病活動度的水平，并維持這一狀態。對于具有不良預后因素的早期RA患者，可考慮早期強化治療，包括起始階段即聯合使用多種csDMARDs，或盡早引入bDMARDs/tsDMARDs。聯合使用多種DMARDs通常比單一療法更有效。

總結

非關節疼痛與腕管綜合征已成為RA早期識別中不可忽視的臨床信號。通過整合這些“非典型”表現，臨床醫生可更早識別RA，盡早干預，從而改善患者長期預后，提高生活質量。

為了方便讀者快速回顧和掌握本文的核心內容，現將早期RA的關鍵臨床特征、診斷、藥物治療以及治療策略與管理的主要內容總結如下表：

表1：RA早期臨床、診斷與治療策略概覽

參考文獻：

[1]Meng C F, Lee Y C, Schieir O, et al. Characterizing Nonarticular Pain at Early Rheumatoid Arthritis Diagnosis: Evolution Over the First Year of Treatment and Impact on Remission in a Prospective Real‐World Early Rheumatoid Arthritis Cohort[J]. Arthritis & Rheumatology, 2025, 77(4): 405-413.

[2]George R J, Frechette N, Oviedo M, et al. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an Early Underrecognized Feature of Rheumatoid Arthritis (RA): A Population‐Based Study of CTS Occurrence Before and After RA Incidence[J]. Arthritis Care & Research.

責任編輯：子沐

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