2名測繪員落水溺亡！一勘測院淹溺事故調查報告公布！

近日， 澤普縣發(fā)布了一則關于新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司“1·21”一般淹溺事故調查報告。該事故造成2名測繪技術人員落水淹溺死亡，直接經濟損失約238萬元。經調查認定，該事故是一起因人員違章指揮，企業(yè)對從業(yè)人員安全生產教育培訓不到位，從業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品造成的一般生產安全責任事故。以下是報告全文：

2026年1月21日20時22分許，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司在葉爾羌河澤普縣阿依庫勒鄉(xiāng)小康（3）村河段，對澤普縣水利工程服務總站《澤普縣2026年堤防維修項目》進行地質勘察、工程測量、初步設計專項技術服務作業(yè)，在返程期間裝載機意外陷入河道，造成2人落水淹溺死亡，直接經濟損失約238萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《自治區(qū)生產安全事故報告、調查處理和評估工作指南》等法律法規(guī)的規(guī)定，2026年1月26日，澤普縣人民政府牽頭成立了由縣應急管理局、水利局、公安局、司法局、總工會、人力資源和社會保障局、農業(yè)農村局、消防救援局等相關單位組成的新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司“1·21”一般淹溺事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請縣紀委監(jiān)委派員參加，同時聘請相關領域專家，負責對事故原因開展技術分析。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”（事故原因未查清不放過、責任人未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過）要求，通過現場勘查、技術研判、資料查閱、座談詢問等方式，全面開展了事故調查工作，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位和責任人員的處理建議；同時，針對事故發(fā)生的深層原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

經調查認定，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司“1·21”一般淹溺事故是一起因人員違章指揮，企業(yè)對從業(yè)人員安全生產教育培訓不到位，從業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司（原名喀什地區(qū)水利水電勘測設計院）成立于1957年，公司位于喀什市克孜都維路326號，2004年改制為全民所有制企業(yè)，2021年6月改制為國有獨資公司，注冊資金2082萬元。2023年8月劃入喀什水務（發(fā)展）集團有限責任公司，是具有工程咨詢乙級（水利水電）、水利行業(yè)乙級、水文地質勘察乙級、巖土勘察乙級、水資源論證乙級、工程測量乙級資質的專業(yè)勘測設計隊伍。經營范圍：水利規(guī)劃、水資源論證、水閘除險加固、大中型灌區(qū)改造、河道防洪、渠道計量設施、水土保持方案、洪水影響評價、小型農田水利、高標準農田、農村供水等水利規(guī)劃設計業(yè)務。

（二）事故有關人員情況

1.死者一：男，37歲，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司技術員。

2.死者二：男，31歲，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司技術員。

3.被救人員一：男，27歲，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司技術員。

4.被救人員二：男，31歲，裝載機司機。

5.被救人員三：男，36歲，臨時工。

（三）合同簽訂情況

《澤普縣2026年堤防維修項目》內容顯示，喀拉哈提引水口上游皮羌其防洪工程段維修漿砌石邊坡長度300m及其下游防洪工程段新建2座丁壩防護主體防洪工程存在險情需進行加固。澤普縣水利局于2025年8月經黨組會議研究后正式立項，由澤普縣水利工程服務總站通過線下詢價方式，確定由新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司完成《澤普縣2026年堤防維修項目》設計工作，于2026年1月12日簽訂了《技術服務合同》。

（四）當日天氣及葉爾羌河水位情況

當日天氣情況：根據澤普縣氣象站觀測，1月21日多云有浮塵，風力3級，最高氣溫-1℃，最低氣溫-15℃。

葉爾羌河水情情況：1月21日10時00分衣干其渡口觀測站監(jiān)測水情，水位1203.45m，流量63.8m3/s；20時00分水位1203.43m，流量61.3m3/s。

（五）事故涉及工程機械及人員情況

涉事裝載機相關信息：牌照號為新31工*****，品牌為臨工，型號為LG956L，車架號為9109****，發(fā)動機號為121********，車主為圖某，駕駛員為凱某，其持有大型工程機械操作證（操作機型為輪式，檔案編號為工653124******）。事故發(fā)生時，凱某違規(guī)駕駛該裝載機搭載買某、司某、依某、劉某四人，且上述所有乘車人員均未攜帶水上應急救助等相關設施設備。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2026年1月21日，新疆疆南水勘測設計研究院有限責任公司在葉爾羌河澤普縣阿依庫勒鄉(xiāng)小康（3）村段，對澤普縣水利工程服務總站《澤普縣2026年堤防維修項目》進行地質勘察作業(yè)。設計院作業(yè)人員計劃從莎車縣進入河道作業(yè)，因該縣巡河人員現場告知該河段有狼活動，存在一定安全風險，于是測繪組領隊劉某和其他作業(yè)人員返回澤普，同時向澤普縣水利局現場負責人玉某提出協(xié)調機械、從澤普縣境內渡河開展作業(yè)的需求。玉某依據雙方簽訂的《技術服務合同》第三條相關約定（安排工作人員配合現場作業(yè)，保障乙方順利完成資料收集工作），協(xié)調聯(lián)系了一輛牌照號為新31工*****的裝載機配合作業(yè)，并通知駕駛員凱某在作業(yè)期間全程服從測量人員現場調度。

1月21日18時50分許，凱某駕駛裝載機載送測量組4名人員，從良種場1組位置渡河，由東向西完成約3公里河道測量工作任務后，測繪組計劃在阿依庫勒鄉(xiāng)小康（3）村河道中間設置測量點，因水流湍急，無法完成測量工作，遂退回至安全區(qū)域。隨后，經測繪組人員集體研討決定后，取消在河道中心打樁作業(yè)的計劃，并采用不停車、不停留、不原路返回的方式，從事發(fā)地點就近過河返回澤普縣。期間，測繪組領隊劉某要求裝載機駕駛員凱某從該地點加速通過河道。19時40分許，裝載機行進至河道內時，因水流湍急、水位較深，裝載機出現90度掉頭偏移情況，不慎陷入深水區(qū)，導致領隊劉某意外墜入水中后被同行隊員及時救出。裝載機駕駛員立即將鏟斗升至最高處，試圖緩解險情，但因裝載機發(fā)動機、電路等核心設備進水發(fā)生熄火，導致包括駕駛員在內的5名測繪組成員被困河道。其中3人獲救，2人落水溺亡。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，澤普縣委、縣政府高度重視，主要領導帶領相關縣領導和縣直有關部門主要負責人第一時間趕赴現場指揮救援，共組織公安、消防、水利、應急、衛(wèi)健及沿線政府干部群眾等500余名搜救力量全力開展救援處置及善后各項工作?？κ驳匚?、行署主要領導作出批示，要求全力搜救，查明事故原因，舉一反三抓好整改，并立即安排地區(qū)分管領導趕赴現場指導救援處置工作。當日成功救出3名被困人員；搜救力量于1月22日在葉爾羌河阿依庫勒鄉(xiāng)小康（3）村水域發(fā)現失聯(lián)人員依某，于1月23日在波斯喀木鄉(xiāng)代爾亞博依（10）村水域發(fā)現失聯(lián)人員劉某，全部打撈上岸，經醫(yī)護人員現場確認，兩人均無生命體征。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該起事故造成2人死亡，現場裝載機損壞。事發(fā)后，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司與死者家屬商談善后處理事宜并簽訂了賠償協(xié)議。裝載機預估損失12萬元，事故造成直接經濟損失共計238萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）直接原因

1.測繪組領隊劉某對作業(yè)過程中潛在的安全風險預判不足，現場應急指揮不當，明知事發(fā)水域危險性極大，在第一次未安全通過的情況下，沒有及時采取安全措施，仍心存僥幸，違章指揮裝載機駕駛員凱某采用不停車、不停留、不原路返回的方式，冒險第二次加速通過，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.裝載機駕駛員凱某安全意識薄弱，缺乏安全觀念，在明知天色已黑、視線受阻，從事發(fā)地過河存在極大危險的情況下，未拒絕他人違章指揮，仍駕駛裝載機違章載人過河，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司：未認真履行企業(yè)安全生產主體責任；未結合實際制定水域安全施工規(guī)程；未對野外水域冬季低溫作業(yè)安全風險進行研判分析，對從業(yè)人員安全生產教育培訓不到位，致使員工安全意識淡??；對外出作業(yè)人員安全管理存在盲區(qū)漏洞，雖配備勞動防護用品，但監(jiān)督不到位，致使從業(yè)人員未按要求佩戴和規(guī)范使用，是此次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質

經事故調查組認定，該事故為一起一般生產安全責任事故。

五、事故發(fā)生企業(yè)存在的主要問題

新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司：未認真履行企業(yè)安全生產主體責任，野外作業(yè)安全管理制度流于形式，對野外水域冬季低溫作業(yè)存在的危險因素和安全風險辨識研判不足；應急救援處置能力不足，發(fā)生險情后未及時將作業(yè)人員撤離至安全區(qū)域；對從業(yè)人員安全生產教育培訓嚴重不足，未按規(guī)定如實記錄本單位外出作業(yè)人員安全生產教育和培訓情況；未能有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，未制定專項安全方案和應急管控措施；應急預案制定、演練不規(guī)范；員工安全意識淡薄，風險認知不足。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究人員

測繪組領隊劉某，風險預判不足，現場應急指揮不當，明知事發(fā)水域危險性極大，在第一次未安全通過的情況下，沒有及時采取安全措施，仍心存僥幸，違章指揮裝載機操作員凱某第二次冒險加速通過，是導致事故發(fā)生的直接原因，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）對有關人員的處理建議（1人）

裝載機駕駛員凱某，安全意識薄弱，缺乏安全觀念，在明知從事發(fā)地過河存在極大危險的情況下，未拒絕他人違章指揮，仍駕駛裝載機違章載人過河，其行為違反了裝載機安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第七十三條,建議由澤普縣應急管理局對其作出行政處罰，并將處理結果報事故調查組備案。

（三）企業(yè)相關人員的處理建議

1.張某某，新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司法定代表人，履行法定安全生產工作職責不到位；建議由澤普縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規(guī)定，對其給予行政處罰，并將處理結果報事故調查組備案。

2.新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司其他安全管理人員，建議由喀什地區(qū)國有資產監(jiān)督管理委員會依紀依規(guī)進行處理，并將處理結果報事故調查組備案。

（四）對有關企業(yè)的處理建議

新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司，未認真履行

企業(yè)安全生產主體責任，對野外水域冬季低溫作業(yè)存在的危險因素安全風險研判不足，應急處置不當，未及時撤出作業(yè)人員；對從業(yè)人員安全生產教育培訓和管理流于形式，未按規(guī)定如實記錄本單位外出作業(yè)人員安全生產教育和培訓情況；未能有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，未制定野外作業(yè)防范措施以及事故應急措施；應急預案制定、演練不規(guī)范；員工安全意識淡薄，風險認知不足，對事故的發(fā)生負有責任。建議由澤普縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規(guī)定，對新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司給予行政處罰，并將處理結果報事故調查組備案。

（五）其他建議

七、事故防范和整改措施建議

（一）壓實多方安全責任，筑牢安全工作根基。各有關部門和相關企業(yè)要牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，層層壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地、部門監(jiān)管、企業(yè)主體和現場工作人員“四方責任”?？h水利局要強化水利行業(yè)安全生產專項監(jiān)管職責，牽頭研判涉水作業(yè)領域安全形勢，進一步明確水利工程及設施的管理保護范圍，指導相關單位制定完善安全生產預案和突發(fā)事件應急預案并組織開展演練，及時明確水域水上活動安全監(jiān)管責任，以強硬舉措推動各項整改責任落地見效。

（二）強化企業(yè)主體責任，從嚴排查整治隱患。相關涉事企業(yè)要嚴格履行安全生產主體責任，全面梳理完善野外勘察、河道作業(yè)、水利施工等全生產管理制度和操作規(guī)程，完善高危作業(yè)專項方案，實現安全生產責任全員、全崗位、全覆蓋。從嚴開展安全生產隱患排查治理，建立問題整改閉環(huán)機制，加強涉水作業(yè)人員安全教育培訓和設備設施安全管理，切實增強作業(yè)人員自我保護意識和逃生能力。

（三）健全聯(lián)動整改機制，強化行業(yè)監(jiān)管實效。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）、各有關部門要立即組織開展涉水作業(yè)安全管理專項檢查，嚴厲制止和糾正各類違規(guī)涉水作業(yè)行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）、各相關部門要加強協(xié)調配合，健全基層應急管理聯(lián)勤聯(lián)動體系，實現上下貫通、一體應對，全面強化整改力度，嚴防各類涉水安全事故發(fā)生。

新疆疆南水利勘測設計研究院有限責任公司

“1·21”一般淹溺事故調查組

2026年5月

來源：澤普縣應急管理局