外出一趟肺竟“發(fā)霉長(zhǎng)毛”，生物靶向藥如何幫他掙脫反復(fù)中招的魔咒？

△圖片由AI生成

王先生（化名）走在植被茂密的野外小徑上，腳下鋪著常年堆積的落葉。這場(chǎng)盡興的徒步結(jié)束后沒多久，他便開始反復(fù)咳嗽、咳痰，持續(xù)了半年有余。大家能否從圖中找出讓他發(fā)病的元兇？

輾轉(zhuǎn)求醫(yī)后，王先生來(lái)到同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師梁碩教授的診治下，他的病癥終于得到控制?？烧l(shuí)都未曾想到，這竟只是他曲折就醫(yī)之路的開端……

退休教師肺病兩度復(fù)發(fā)，特定的環(huán)境觸發(fā)因素浮出水面

在《看呼吸》日前推出的“傷肺禍根暗藏身邊，已中招卻全遺漏？”科普直播節(jié)目中，梁教授給大家講述了王先生的經(jīng)歷。

“他是一位70歲的退休老教師，有長(zhǎng)達(dá)20余年的支氣管哮喘病史，常年規(guī)律使用吸入制劑控制病情，同時(shí)還飽受過(guò)敏性鼻炎的困擾。他的癥狀有幾個(gè)非常鮮明的特點(diǎn)：咳嗽不分晝夜，痰液為白色且質(zhì)地黏稠，附著于氣道不易咳出?！?/p>

“除此之外，王先生的病情還有一個(gè)較強(qiáng)的規(guī)律。退休后他格外熱愛戶外徒步，也常出國(guó)長(zhǎng)途旅行，可每次去植被茂密、腐殖質(zhì)豐富的野外山林走一趟，咳喘癥狀便會(huì)明顯加重。結(jié)合他規(guī)范用藥仍控制不佳的現(xiàn)狀，我們當(dāng)時(shí)就判斷，問題絕不止單純哮喘這么簡(jiǎn)單，野外暴露可能是關(guān)鍵誘因?！?/p>

“經(jīng)過(guò)一系列全面而深入的檢查，我們得知王先生不僅患有他自身已知的哮喘和鼻炎，還合并了支氣管擴(kuò)張伴感染，以及一個(gè)關(guān)鍵的疾病——變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病?！?/p>

“明確診斷后，我們?yōu)樗麊?dòng)了精準(zhǔn)治療，效果非常顯著。后來(lái)，他的呼吸道癥狀顯著緩解，復(fù)查胸部CT顯示右下肺的浸潤(rùn)病灶逐漸吸收、范圍縮小，外周血總IgE水平、煙曲霉特異性IgE、血嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值及百分比均明顯下降。”

“然而，王先生的治療之路并未就此一帆風(fēng)順。2022年12月，在國(guó)外旅游期間一段充滿野趣的徒步探險(xiǎn)，竟成了病情反復(fù)的導(dǎo)火索。旅途歸來(lái)不久，王先生發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰加劇，痰液中夾雜著棕色塊狀物，夜間常伴發(fā)哮鳴音。12月19日，他再次回到我們醫(yī)院，入院完善檢查后，結(jié)合他復(fù)雜的歷史、最新的輔助檢查和影像結(jié)果，結(jié)論指向了變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病復(fù)發(fā)。所幸，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，病情再次被控制?！?/p>

“考驗(yàn)似乎還未結(jié)束，2024年初，王先生在外出旅行時(shí)接觸了發(fā)霉的衣物，正是這次看似不起眼的暴露，讓熟悉的咳嗽、咳痰、氣促又一次卷土重來(lái)，迫使他不得不再次接受治療?！?/p>

生物靶向藥物給患者帶來(lái)了新的選擇，以及所期待的生活質(zhì)量

“變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病的發(fā)病是一個(gè)‘三角平衡’被打破的結(jié)果，三個(gè)角分別是宿主、環(huán)境、霉菌。王先生本身有哮喘、支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)，屬于過(guò)敏易感體質(zhì)，如果再疊加勞累、免疫力下降，同時(shí)環(huán)境中存在大量霉菌孢子，就容易導(dǎo)致發(fā)病?！?/p>

“酷愛旅行的王先生每次計(jì)劃出國(guó)游玩前，都會(huì)特意到門診咨詢意見。我每次都會(huì)反復(fù)叮囑：一定要留意當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境暴露，盡量避開潮濕霉變的場(chǎng)所，旅途別過(guò)度勞累、注意休息，警惕病情復(fù)發(fā)。但幾乎每一次旅行歸來(lái)，他都會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，再來(lái)門診就診?！?/p>

“放在以前，這類時(shí)常復(fù)發(fā)的患者往往需要長(zhǎng)期依賴激素治療，但王先生年事已高，長(zhǎng)期全身使用激素難免會(huì)帶來(lái)骨質(zhì)疏松、血糖升高、免疫力下降等一系列副作用。隨著呼吸領(lǐng)域精準(zhǔn)診療時(shí)代的到來(lái)，越來(lái)越多生物靶向藥物進(jìn)入臨床應(yīng)用，給這類患者帶來(lái)了新的選擇?！?/p>

“我們?yōu)檫@位患者完善了炎癥靶點(diǎn)檢測(cè)，根據(jù)他升高的特異性炎癥指標(biāo)，匹配了對(duì)應(yīng)的生物靶向藥物。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的生物靶向治療后，他的病情控制得非常理想。如今他依舊照常出國(guó)旅行、四處游覽，只需要定期到醫(yī)院打針用藥即可。到現(xiàn)在快兩年時(shí)間，他的病情一次都沒有復(fù)發(fā)過(guò)?！?/p>

“當(dāng)然，目前生物靶向治療也存在尚未明確的問題，比如到底什么時(shí)候可以停藥，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案，更多還是遵循個(gè)體化治療的原則?！?/p>

“我曾經(jīng)和王先生溝通過(guò)，問他病情控制得這么穩(wěn)定，要不要考慮逐步停藥試試，但老人自己非常堅(jiān)定地拒絕了。他說(shuō)，自己從這套治療里實(shí)實(shí)在在受益：不用再被復(fù)發(fā)困擾，只需要定期來(lái)打一次針，就能維持穩(wěn)定的狀態(tài)，正常生活、安心旅行，這就是他期待的生活質(zhì)量。所以直到現(xiàn)在，他依然堅(jiān)持規(guī)律用藥?！?/p>

“找對(duì)靶點(diǎn)、精準(zhǔn)用藥”的生物靶向治療，需要醫(yī)生進(jìn)行多維度的評(píng)估

很多提前做過(guò)功課的病友，常會(huì)盯著報(bào)告單上的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)值犯愁：“我的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)值不高，是不是就沒有機(jī)會(huì)用生物靶向藥了？”這是一個(gè)非常常見的認(rèn)知誤區(qū)。

梁教授告訴大家，“事實(shí)上，評(píng)估生物靶向藥的適用指征，維度遠(yuǎn)不止嗜酸性粒細(xì)胞這一項(xiàng)，它只是眾多炎癥靶點(diǎn)中的一個(gè)，可供選擇的治療通路遠(yuǎn)比大家想象的豐富?！?/p>

“循環(huán)在血液里的外周血嗜酸性粒細(xì)胞，通過(guò)普通血常規(guī)即可查到數(shù)值，但聚集在氣道黏膜局部的嗜酸性粒細(xì)胞，需要通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查才能準(zhǔn)確測(cè)出。

“部分患者血里的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)值處于正常范圍，但氣道局部的痰嗜酸性粒細(xì)胞比例已經(jīng)明顯升高，這意味著氣道炎癥真實(shí)存在，只是炎癥還局限在局部，沒有反映到全身血液中?！?/p>

“對(duì)于這類患者，針對(duì)嗜酸通路的靶向藥物依然可能有效。因此醫(yī)生往往會(huì)建議進(jìn)一步做誘導(dǎo)痰檢查，不會(huì)單憑一張血常規(guī)就直接否定靶向治療的可能?！?/p>

“如果把氣道炎癥反應(yīng)比作一條完整的‘發(fā)病鏈條’，嗜酸性粒細(xì)胞只是這條鏈條偏下游的環(huán)節(jié)。沿著這條鏈條往上追溯，還有大量不同層級(jí)的炎癥靶點(diǎn)，對(duì)應(yīng)著不同的生物靶向藥物，比如說(shuō)大家常聽到的IgE抗體、白介素- 5、白介素- 4/13等。”

“此外，我們還有無(wú)創(chuàng)的氣道炎癥檢測(cè)手段來(lái)輔助評(píng)估，最常用的就是呼出氣一氧化氮檢測(cè)（FeNO）。FeNO的數(shù)值高低，能反映氣道黏膜的嗜酸性炎癥活躍程度。有些患者嗜酸性粒細(xì)胞正常，但FeNO水平顯著升高，同樣提示氣道存在活躍的 2 型炎癥，也可以作為考慮生物靶向治療的參考依據(jù)?！?/p>

總而言之，絕不是只有嗜酸性粒細(xì)胞升高才能用生物靶向藥。生物靶向治療的核心是“找對(duì)靶點(diǎn)、精準(zhǔn)用藥”，醫(yī)生會(huì)通過(guò)多維度的評(píng)估，為每位患者匹配對(duì)應(yīng)的藥物。只要能找到明確的異常靶點(diǎn)，就有機(jī)會(huì)通過(guò)靶向治療獲得理想的病情控制。

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專家簡(jiǎn)介 梁碩

醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥科行政副主任、內(nèi)科教研室副主任、呼吸二支部書記。學(xué)術(shù)任職：國(guó)際人與動(dòng)物真菌學(xué)會(huì)（ISHAM）會(huì)員；國(guó)家健康科普專家?guī)斐蓡T；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)青委；上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)委員；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)慢病管理委員會(huì)委員；上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸預(yù)防專委會(huì)委員；上海市藥學(xué)會(huì)抗生素委員會(huì)委員；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)感染學(xué)組成員；主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、上海市自然科學(xué)基金、衛(wèi)健委臨床研究面上項(xiàng)目、教育部博士點(diǎn)專項(xiàng)基金等研究，獲得上海市優(yōu)秀發(fā)明獎(jiǎng)、醫(yī)師報(bào)第四屆中青年呼吸學(xué)者精英榜、上海市優(yōu)秀呼吸醫(yī)師等稱號(hào)。研究方向：肺部感染性疾病和呼吸慢病，聚焦肺真菌病的研究。

本文完

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排版：張彥

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