夜間查房在床率僅2.6%！一醫(yī)院騙保被查處曝光

2026年5月，成都市醫(yī)保局聯(lián)合多部門通報了一起欺詐騙保案，崇州一家民營醫(yī)院存在偽造彩超報告、虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金等欺詐騙保等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被依法解除該院醫(yī)保協(xié)議。而在夜間突擊檢查中，該院患者在床率僅為2.63%，讓人瞠目。

通報顯示，前期，崇州市醫(yī)保局收到舉報，反映該醫(yī)院偽造彩超影像報告，虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金。崇州市醫(yī)保局全面調(diào)取醫(yī)院2023年以來相關(guān)患者的病歷、診療資料等進(jìn)行核查。

經(jīng)查實，該醫(yī)院存在多項違法違規(guī)行為：一是偽造彩超報告，通過在參保群眾的彩超報告中出具虛構(gòu)病情診斷意見，騙取醫(yī)保基金；二是違反“七吻合”，住院病歷醫(yī)囑、病程記錄、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療記錄、票據(jù)、結(jié)算清單等資料與實際使用情況不符。

三是違規(guī)診斷升級，將輔助檢查并不支持的診斷添加到出院診斷中，企圖高套DRG付費(fèi)病組編碼，套取醫(yī)保基金；四是違規(guī)低標(biāo)入院，將實際病情未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)的患者，違規(guī)收治入院；五是住院患者在床率不達(dá)標(biāo)，夜間突擊檢查在床率僅為2.63%。

2026年5月，崇州市醫(yī)保局因該醫(yī)院存在欺詐騙保等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法解除該院醫(yī)保協(xié)議，并給予行政罰款、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、追回違規(guī)資金、支付違約金、相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記11分等醫(yī)保處理，并依法依規(guī)移送相關(guān)部門。

在這起通報案例中，又一個數(shù)據(jù)令人瞠目——夜間突擊檢查中，該院住院患者在床率僅為2.63%，而這起案件其實也只是“掛床住院”騙保亂象的冰山一角。

“在床率”頑疾：一批醫(yī)院被查處

近年來，各地醫(yī)保部門通過夜間突擊檢查，揪出了一大批“在床率”嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2021年7月，婁底市醫(yī)療保障局深入10個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展夜間突擊查房專項行動。經(jīng)查，被檢的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院人數(shù)584人，查房不在床人數(shù)230人，在床率60.6%，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度存在管理不規(guī)范等問題。

2025年11月30日，重慶市涪陵區(qū)醫(yī)療保障局對重慶一家肛腸醫(yī)院住院病人在院情況開展夜查，該單位全院患者25人，在床患者19人，在院率76%，違反住院病人在院率不低于80%的規(guī)定。該院部分職工住院期間同時上班，除治療時間外未以病人身份在院，住院費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，涉及24人次。最終，該院被處以罰款695,398.97元；責(zé)令暫停康復(fù)科6個月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

2025年4月2日晚，新余市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心對分宜縣2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展夜查行動，發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院均存在住院病人不在床的情況。4月6日晚，分宜縣醫(yī)療保障局也對當(dāng)?shù)?家醫(yī)院進(jìn)行夜查，發(fā)現(xiàn)仍存在住院病人不在床的情況。最終，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局給予幾家機(jī)構(gòu)相應(yīng)處罰。

國家重拳打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保亂象

面對“掛床住院”“虛假住院”等騙保亂象，國家層面已構(gòu)建起日趨嚴(yán)密的監(jiān)管體系。

2026年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》，提出到2030年基本建成全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。“十五五”期間將實現(xiàn)全國所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

而針對“掛床住院”行為，立法層面一直都有嚴(yán)格規(guī)定。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）明確將掛床住院納入違規(guī)范疇。2025年公布的《醫(yī)保基金監(jiān)管條例實施細(xì)則（草案）》進(jìn)一步細(xì)化了掛床住院的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并引入信用管理、分類處罰等新型監(jiān)管機(jī)制。2026年正式發(fā)布的《細(xì)則》更是明確將掛床騙保等10類典型違規(guī)行為列入認(rèn)定與處置范圍。

監(jiān)管行動層面，國家醫(yī)保局2026年繼續(xù)開展專項整治。年度飛行檢查重點聚焦住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索集中的地區(qū)與機(jī)構(gòu)。年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結(jié)合，“明察”與“暗訪”相結(jié)合。

值得一提的是，在技術(shù)手段層面，如今醫(yī)保部門越來越來普及“大數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場實地核查”的立體化監(jiān)管模式。智能監(jiān)管模型、藥品追溯碼、AI查房等新技術(shù)全面落地。通過大數(shù)據(jù)分析，住院率異常、在床率畸低等問題更容易被精準(zhǔn)鎖定。

懲處力度也在加強(qiáng)。對涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅決解除或中止醫(yī)保定點協(xié)議，嚴(yán)格按規(guī)定限期不予受理定點申請。對相關(guān)人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。情節(jié)嚴(yán)重者，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

信息來源：看醫(yī)界

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