醫生病故、病歷缺失、三次鑒定被退回，患者維權如何判？

案情簡介

患者文先生（62歲），向12345和衛健委投訴診所，稱2年前因腿疼到診所，先發了微信，后來約定時間到診所，診斷為靜脈曲張，要求其交2000元包治。沐醫生對其左腿注射硬化劑治療腿部疼痛，治療約一年時間，硬化劑5-6天打一次，后左腿膝關節下部瘙癢、腐爛。其隨后到區醫院做超聲檢查，提示：1.雙下肢動脈內中膜增厚伴斑塊形成2.雙下肢靜脈瓣反流左下肢淺靜脈曲張。因醫生講需要截肢，故未敢在醫院繼續治療。此后持續在某公司購買靈芝、西洋參、魚油、護理乳、硫黃洗浴乳膏等藥物治療。

患者認為，硬化劑注射治療靜脈曲張本身即存在引發靜脈炎、皮膚潰爛等并發癥的風險，其此前無腿部潰爛病史，注射后出現損害，系醫療過錯行為所導致，起訴要求賠償各項損失共計4萬元。

法院審理

訴訟中，法院先后委托三家鑒定機構進行醫療損害鑒定，均以“鑒材不完整、不充分”為由不予受理。衛健委向法院復函，門（急）診病歷原則上由患者負責保管，患者在診所的相關就診資料屬門（急)診病歷范疇，按規定應由該診所或患者本人保管。法院另查明診所系個體工商戶，經營者為單某。該診所醫生沐某于1年前病故。訴前醫調委調解中，診所同意賠償患者15000元，因患者不同意，雙方未達成調解意見。訴訟中，該診所注銷，患者申請變更被告為單某。

單某認為，病歷按照慣例交付給前來就診的患者，患者未能提供任何有效證據（如病歷記錄、掛號憑證、繳費單據、醫囑單等），無法證明其曾在診所接受診療服務。同意給付15000元，是因為患者投訴，影響了診所的正常經營和生活，為了息事寧人，也防止給已經去世的沐醫生名聲上帶來不利影響，在當時不得已做出的愿意給付的意思表示。

一審法院認為，依據微信聊天記錄顯示，患者妻子曾經針對其父親右腿腫脹通過微信找沐醫生咨詢過，并未體現患者到診所就診治療的信息；沐醫生向患者妻子發送“40”，不能確定患者到診所就診且注射硬化劑；患者妻子又發送一張左下肢紅腫潰爛照片并詢問原因，沐醫生“過來打吧”“感染了”，由此證明患者找沐醫生打針前左下肢已感染潰爛。在無病歷和醫囑單情況下，不能充分證實其治療費用系診所造成其損傷的費用。

同時應注意到，人體靜脈曲張引發腿部發炎潰爛后，屬于靜脈曲張嚴重并發癥，在治療的同時應避免久站久坐，而患者從事煤場搬運工作，也增加腿部愈合障礙。患者妻子和沐醫生妻子錄音中，沐醫生妻子在“我根本都不知道”“不能讓他（注：指沐醫生)名聲臭了”的情況下，表示讓患者“到醫院治療，在醫保報銷后由沐醫生妻子補上”。至本案一審訴訟期間，患者未提交到醫院治療的病歷和醫療費單據。其請求賠償醫療費、誤工費等損失，無事實和法律依據，判決駁回訴訟請求。

患者不服，提起上訴。其認為診所未向患者出具病歷、處方箋、繳費單據等，病歷資料缺失的責任在于診所。鑒定機構不予受理系因被上訴人未保存病歷資料所致，應由診所承擔鑒定不能的不利后果。微信聊天內容涉及腿部病情咨詢、治療方案及費用（40元/針），該記錄證明診所有治療靜脈曲張的業務。通話錄音中，沐醫生妻子作為診所負責人認可治療結果有誤，同意患者自行治療后報銷后續治療費用。調解過程中，診所同意賠償15000元，該調解行為構成對診療關系的默示認可。

二審法院認為，患者未提交診所就診的病歷、醫療費單據等，其妻子與沐醫生的微信聊天記錄以及與沐醫生妻子的通話錄音，均不足以證實患者與診所之間存在診療關系，患者應承擔舉證不能的不利后果。患者主張醫調委的調解承諾構成債務加入或保證，于法無據。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

隨著移動互聯網的普及，微信等即時通訊工具已深度融入基層醫療的日常診療場景。醫務人員添加患者微信、通過微信溝通病情、預約診療、解答咨詢，早已成為行業常態。不可否認，微信接診極大提升了診療效率，方便了患者就醫，也有助于建立長期的醫患信任關系。但與此同時，微信溝通的隨意性、非正式性、無記錄性，也帶來了一系列前所未有的法律風險。一句隨口的微信承諾、一次未留記錄的微信診療、一場沒有書面憑證的治療，都可能演變為曠日持久的醫療糾紛，甚至讓醫療機構付出巨額賠償代價。本案的糾紛起源與核心爭議，幾乎都圍繞微信溝通展開。

醫療損害責任糾紛案件的審理，診療關系的存在是一切責任認定的前提與基礎。若患者無法證明其與醫療機構之間存在真實的診療服務關系，后續的過錯認定、損害賠償等均無從談起。醫療診療關系本質上是一種醫療服務合同關系，其成立需要雙方就診療行為達成合意，且醫療機構實際實施了診斷、治療等醫療行為。合法的診療行為必須具備三個核心要素：一是主體為合法注冊的醫務人員與醫療機構；二是內容為專業的診斷、治療行為；三是場所通常為核準的執業地點，特殊情況下需符合互聯網診療的法定要求。在傳統醫療糾紛中，掛號憑證、病歷本、醫療費票據、處方箋、檢查報告單等紙質憑證是認定診療關系的核心證據；但在微信接診日益普遍的當下，有些基層診療行為呈現“無掛號、無書面病歷、無正規票據”的“三無”特征，微信聊天記錄、通話錄音、轉賬記錄等電子數據便成為患者舉證的核心依據，本案即屬于此種情形。

本案中，患者一方提交的核心證據為微信聊天記錄與通話錄音，而該兩類證據均未達到高度蓋然性的證明標準，無法獨立支撐診療關系的成立。其一，微信聊天記錄的主體為患者妻子與沐醫生，聊天內容前期僅涉及患者家屬針對親屬右腿腫脹的健康咨詢，并未直接指向患者本人的左腿靜脈曲張治療；后續患者妻子發送腿部潰爛照片并詢問原因，沐醫生回復“過來打吧”“感染了”，從語義上看更傾向于針對已出現的感染癥狀給出處理建議，無法直接倒推此前患者已在診所接受了長達一年的硬化劑注射治療，更無法證明雙方存在“2000元包治”的服務約定。其二，通話錄音的相對方為沐醫生的妻子，其未全程參與診療過程，其在錄音中關于“醫保報銷后補上”的表述，更多是在避免醫生名聲受損的前提下作出的安撫性表述，不能直接等同于對診療關系與診療過錯的自認。其三，患者始終未能提交任何繳費憑證、處方記錄、治療登記等客觀證據，無法佐證其主張的“繳費2000元包治、每5-6天注射一次、持續治療一年”等關鍵事實，甚至連基本的就診時間、治療次數都無法清晰舉證，顯然無法形成完整的證據鏈條。

病歷是醫療損害責任糾紛案件中的核心證據，圍繞病歷的書寫、保管、提交產生的爭議，始終是醫療損害責任糾紛的核心訴爭點之一。關于門診病歷保管責任，我國現行法律體系有著明確規定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。由此確立了患者保管為原則、醫療機構保管為例外的基本框架。然而，原則上由患者負責保管并不意味著醫療機構可以免除全部病歷制作和交付義務。《醫療糾紛預防和處理條例》亦明確規定，醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。

此處的“妥善保管”，不僅包括醫療機構自行保管的病歷，也包括應當向患者交付的門診病歷。因此，即便門診病歷最終由患者保管，醫療機構也負有“制作并交付”的法定義務。司法實踐中，大量基層醫療糾紛案件正是因為診所無法提交處方、門診登記等留存資料，在診療關系確認后被直接推定過錯。本案法院之所以未適用過錯推定規則，主要有兩方面原因：一是診療關系的成立尚未得到確認，過錯推定是診療關系成立后的責任認定規則，診療關系不成立則無適用過錯推定的基礎；二是患者未能舉證證明診所依法持有案涉病歷資料而拒不提供，在門診病歷原則上由患者保管的規則下，無法直接將病歷缺失的責任歸咎于診所。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫法匯

撰文 | 醫法匯團隊

編輯 | 目兮