2026年腦心共病管理臨床實踐指南：11條建議

腦部疾病與心臟疾病具有重疊的風險因素，且常同時發(fā)生。2026年3月，加拿大心血管統(tǒng)一國家指南工作組（C-CHANGE）制定了腦心共病管理臨床實踐指南，發(fā)表在《Canadian Medical Association Journal》（IF=11.3）上。指南基于神經(jīng)病學和精神健康領(lǐng)域的文獻證據(jù)，為管理腦心共病的臨床醫(yī)師提供具體建議。

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原文鏈接：https://www.cmaj.ca/content/198/12/E425

篩查

房顫與認知障礙風險

建議對房顫患者進行篩查，使用經(jīng)過驗證的篩查工具，識別存在認知障礙風險的人群。（證據(jù)等級，2A；推薦強度，B）

多項前瞻性和回顧性研究已探討了房顫與認知障礙及癡呆之間的關(guān)系。一項針對前瞻性研究的系統(tǒng)評價和網(wǎng)絡(luò)Meta分析納入15項研究，2,822,974名患者，在調(diào)整心血管疾病風險因素后，普通人群中房顫患者發(fā)生認知障礙的風險增加了39%（隨訪3.8-25年：風險比[HR] 1.39，95%CI 1.25至1.53；I2=90.3%）；而在卒中后隊列（6項研究；2009名患者）中，認知障礙風險增加了2.70倍（隨訪0.25-3.78年：調(diào)整后比值比[OR] 2.70，95%CI 1.66至3.74；I2=0.0%）。

證據(jù)表明，房顫與各類血管性認知障礙（全因癡呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆）均存在關(guān)聯(lián)，而且可能會增加早發(fā)性癡呆的風險。

一項針對6項研究的匯總分析顯示，房顫患者發(fā)生早發(fā)性癡呆的風險增加，其中70歲以下患者的匯總相對風險[RR]為1.50（95%CI 1.00至2.26；I2=57%），65歲以下患者為1.06（95%CI 0.55至2.06；I2=99.6%）。一項使用英國生物銀行（UKB）數(shù)據(jù)的前瞻性隊列顯示，房顫發(fā)病年齡每年輕10歲，發(fā)生全因癡呆（調(diào)整HR 1.23，95%CI 1.16-1.32）、阿爾茨海默病（調(diào)整HR 1.27，95%CI 1.13-1.42）和血管性癡呆（調(diào)整HR 1.35，95%CI 1.20-1.51）的風險增加。進行傾向性評分匹配后，就全因癡呆而言，65歲以下房顫患者風險最高（調(diào)整HR 1.82，95%CI 1.54至2.15），其次是65-74歲（調(diào)整HR 1.47，95%CI 1.31至1.65），及75歲及以上（調(diào)整HR 1.11，95%CI 0.96至1.28）。阿爾茨海默病和血管性癡呆結(jié)果與之相似。

本推薦意見的證據(jù)質(zhì)量為中等至高等。多項大型前瞻性隊列研究和Meta分析的結(jié)果一致，且偏倚極小。目前尚缺乏針對腦心共病驗證的篩查工具。

冠狀動脈疾病與抑郁癥

建議對冠狀動脈疾病患者進行篩查，使用經(jīng)過驗證的篩查工具進行抑郁癥篩查。（證據(jù)等級，1B；推薦強度，B）

多項觀察性研究已檢驗了冠狀動脈疾病患者抑郁篩查工具的準確性。一項針對6項觀察性研究，共納入1755名急性冠脈綜合征患者的系統(tǒng)綜述顯示，不同工具的篩查靈敏度和特異度均較高。針對貝克抑郁量表II（BDI-II）的研究（使用≥14分作為臨界值）報告，靈敏度估計值在83%-91%，特異度74%-88%。

一項范圍綜述涵蓋51項研究，納入21,790名參與者，報告顯示，最常用的抑郁篩查工具為醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、BDI-II和患者健康問卷（PHQ），但這些篩查工具在整合到心臟照護和臨床路徑中的方式上存在不一致；急性冠脈綜合征指南在確定最佳篩查工具上也存在不一致。由于這是一項范圍綜述和敘述性綜述，該綜述的證據(jù)等級被降級。

中等至高等證據(jù)支持使用抑郁篩查工具。

治療

冠狀動脈疾病與抑郁癥

對于冠狀動脈疾病患者，若確診抑郁癥，推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）開始治療（證據(jù)等級1A；推薦強度A）；或者根據(jù)病情嚴重程度，采用其他基于證據(jù)的治療方法，如認知行為療法。（證據(jù)等級1B；推薦強度C）

該推薦意見主要基于一項針對33項隨機對照試驗（RCTs）的網(wǎng)絡(luò)Meta分析，在冠狀動脈疾病合并抑郁癥狀患者中比較抑郁治療和不接受治療或常規(guī)治療，抑郁治療包括藥物治療、心理治療、藥物與心理聯(lián)合治療、運動、協(xié)同照護。其中24項研究提供了8-26周的抑郁療效估計值。標準化均數(shù)差（SMD）負值表示更好的治療效果。

分析發(fā)現(xiàn)，8周時，抗抑郁藥（主要為SSRIs）較安慰劑和常規(guī)治療顯示出最佳療效證據(jù)，SMD分別為?0.28（95%CI ?0.52至?0.03）和?0.78（95%CI ?1.27至?0.29），與包括積極治療和無效治療的綜合對照組相比，抗抑郁藥可能也具有更優(yōu)療效（SMD ?0.33，95%CI ?0.69至0.40）。在26周時，研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥相比安慰劑（SMD?0.50，95%CI ?0.69至?0.32）、常規(guī)治療（SMD?1.57，95%CI ?2.57至?0.58）和治療對照（SMD ?1.43，95%CI ?2.48至?0.39）均有效。認知行為療法降低了抑郁評分（SMD?0.48，95%CI ?0.73至?0.23）。對于次要結(jié)局（抑郁癥狀組間差異的變化、死亡率），結(jié)果大多偏向抗抑郁藥物治療。

有中等至高等證據(jù)表明SSRIs可改善抑郁癥狀，中等證據(jù)表明認知行為療法有效；但抑郁治療能否直接改善心血管結(jié)局的證據(jù)并不明確。

高血壓與認知障礙風險

對于收縮壓在130mmHg-180mmHg，且心血管風險增加的患者，建議接受強化降壓治療，使血壓降至<120mmHg，以降低認知障礙的風險。心血管風險增加定義為患有臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎臟病、Framingham風險評分≥15%或年齡≥75歲。（證據(jù)等級1B；推薦強度A）

該推薦意見的證據(jù)基于多項Meta分析、大型高質(zhì)量RCTs和前瞻性隊列研究。證據(jù)強度最高的是一項包含5項RCTs的個體水平的匯總分析，納入了來自20個國家，28,008名收縮壓>160mmHg或伴有風險因素（即2型糖尿病、卒中）的成年人。多層Logistic回歸分析顯示，降壓治療可降低癡呆發(fā)病可能，調(diào)整OR 為0.87（95%CI 0.75至0.99），作者指出，研究是支持降壓治療（與安慰劑相比）的最高級別證據(jù)（即1級證據(jù)）。

SPRINT MIND試驗納入9361名血壓升高成年參與者，隨機分配至降壓目標為強化組，即<120mmHg和標準組，即<140mmHg，主要結(jié)局為可能的癡呆。中位隨訪5.11年，結(jié)果顯示可能的癡呆風險沒有增加；但強化血壓控制顯著降低次要結(jié)局風險，包括輕度認知障礙的風險（HR 0.81，95%CI 0.69至0.95）和輕度認知障礙或可能癡呆的復(fù)合發(fā)生率（HR 0.85，95%CI 0.74至0.97）。

該推薦未考量的一項中國農(nóng)村高血壓控制項目（CRHCP-3），納入14,541名高血壓成年患者，隨機分配至常規(guī)治療組、干預(yù)組（治療目標為收縮壓<130mmHg且舒張壓<80mmHg），平均隨訪48個月，主要結(jié)局全因癡呆的風險降低（RR 0.85，95%CI 0.76至0.95；需治療人數(shù)為123）。

中等至高等證據(jù)支持降壓治療可降低認知障礙風險。盡管網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示了強有力（1級）的證據(jù)，但SPRINTMIND試驗被提前終止，且Meta分析顯示的效應(yīng)量一致但較小。

血脂異常與卒中或心血管疾病風險

對于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平高于1.8mmol/L的冠狀動脈疾病患者，建議接受強化治療以使LDL-C達標，從而預(yù)防卒中并降低心血管風險。（證據(jù)等級1A；推薦強度A）

對于急性冠脈綜合征患者，一項Meta分析（5項RCTs，39,612名參與者）顯示，與標準他汀治療相比，接受強化他汀治療的患者卒中風險降低14%（RR 0.86，95%CI 0.76至0.98）；另一項Meta分析（11項試驗，24,732名患者）顯示，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）顯著降低卒中（OR 0.71，95%CI 0.52至0.98）和心梗風險（OR 0.87，95%CI 0.78至0.97），作者推薦將PCSK9i藥物作為一種優(yōu)選治療策略。

ODYSSEY OUTCOMES試驗和FOURIER試驗是兩項規(guī)模最大的PCSK9i試驗，均證明PCSK9i治療顯著降低了動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的卒中風險，F(xiàn)OURIER試驗中，卒中HR 為0.79（95%CI 0.66至0.95）；ODYSSEY試驗中，致死或非致死缺血性卒中的HR 為0.73（95%CI 0.57至0.93）。一項Meta分析，納入包含這些試驗在內(nèi)的11項RCTs（大多為冠狀動脈疾病患者的二級預(yù)防試驗），分析報告達到LDL-C<1.8mmol/L與缺血性卒中風險顯著降低相關(guān)（RR 0.77，95%CI 0.69至0.85）。

對于LDL-C水平高于1.8mmol/L的卒中患者，建議接受強化治療以使LDL-C達標，從而降低主要心血管事件的風險。（證據(jù)等級1B；推薦強度B）

對于卒中患者，SPARCL試驗納入4731名1-6個月前發(fā)生過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、LDL-C 2.6-4.9mmol/L、無已知冠狀動脈疾病的參與者，觀察接受高劑量阿托伐他汀治療的患者心血管風險顯著降低，包括急性冠脈事件風險（HR 0.65，95%CI 0.50至0.84）、血運重建需求（HR 0.55，95%CI 0.43至0.72）和非致死性心梗風險（HR 0.51，95%CI 0.35至0.74）。他汀治療組平均LDL-C達到約1.9mmol/L。SPARCL試驗的事后分析表明，與LDL-C維持在≧2.6mmol/L相比，LDL-C<1.8mmol/L的患者發(fā)生主要冠脈事件的風險顯著更低（HR 0.64，95%CI 0.45至0.91）。

平行分組試驗“Treat Stroke to Target”納入2860名3個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或15天內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作的患者，隨機分配至LDL-C低目標組（<1.8mmol/L）或高目標組（2.3-2.8mmol/L）。復(fù)合主要結(jié)局為主要心血管事件，包括缺血性卒中、心梗、導(dǎo)致緊急冠脈或頸動脈血運重建的新癥狀，或心血管死亡。基線平均LDL-C水平為3.5mmol/L，低目標組達到的平均LDL-C水平為1.7mmol/L，高目標組為2.5mmol/L。低目標組患者發(fā)生主要心血管事件的風險較低（HR 0.78，95%CI 0.61至0.98）。

高質(zhì)量證據(jù)支持使用降脂治療降低卒中和心血管疾病風險。

疫苗接種

流感疫苗

建議所有人群常規(guī)接種流感疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心血管死亡和卒中風險（證據(jù)等級2A；推薦強度C），還可能降低癡呆風險（證據(jù)等級3；推薦強度C）。

肺炎球菌疫苗

建議所有人群常規(guī)接種肺炎球菌疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心梗和卒中風險。（證據(jù)等級2A；推薦強度B）

帶狀皰疹疫苗

建議所有人群常規(guī)接種帶狀皰疹疫苗，尤其是65歲以上人群，以降低心梗和卒中風險（證據(jù)等級2A；推薦強度B），還可能降低癡呆風險（證據(jù)等級3；推薦強度C）。

共同決策

對于腦心疾病患者或高危人群，建議臨床醫(yī)生在就診前、就診期間使用循證決策輔助工具，幫助患者積極參與治療決策，從而促進醫(yī)患共同決策。（證據(jù)等級1A；推薦強度B）

參考文獻：CMAJ.2026 Mar 29; 198(12): E425-E439. doi:10.1503/cmaj.251137.