TACE療效波動(dòng)超50%？ISMIO國(guó)際共識(shí)發(fā)布「精準(zhǔn)TACE」規(guī)范，附量化評(píng)分系統(tǒng)

NVVI 洞見

國(guó)際多學(xué)科介入腫瘤學(xué)會(huì)（ISMIO）專家組發(fā)布的綜述，針對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）操作異質(zhì)性高、中期肝細(xì)胞癌（HCC）客觀緩解率波動(dòng)達(dá)10%~60%以上的臨床痛點(diǎn)，明確了“精準(zhǔn)TACE”的標(biāo)準(zhǔn)化體系：其包含標(biāo)準(zhǔn)化血管造影、超選擇性插管與栓塞、合適栓塞劑遴選、合理栓塞終點(diǎn)判定、術(shù)后即時(shí)療效評(píng)估5項(xiàng)核心要求，按治療目標(biāo)與適用人群分為兩類——面向腫瘤負(fù)荷中度升高的中期HCC、不耐受/拒絕根治性治療的早期HCC的高級(jí)精準(zhǔn)TACE（SP-TACE），以及面向高腫瘤負(fù)荷中期HCC、合并血管侵犯的局部晚期HCC的中級(jí)精準(zhǔn)TACE（MP-TACE）；文章同步配套了患者篩選標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)規(guī)范、量化質(zhì)控評(píng)分系統(tǒng)，初步多中心數(shù)據(jù)顯示符合精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的TACE首次治療客觀緩解率（76.0% vs 64.1%）、中位總生存期（39.5個(gè)月vs27.7個(gè)月）、中位無(wú)進(jìn)展生存期（15.6個(gè)月vs10.8個(gè)月）均顯著優(yōu)于非精準(zhǔn)操作，還進(jìn)一步探討了精準(zhǔn)TACE聯(lián)合消融、系統(tǒng)治療、肝切除、肝動(dòng)脈灌注化療等策略的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)指出了當(dāng)前概念仍需更多循證驗(yàn)證的未來(lái)方向。

一句結(jié)論：

必須將精準(zhǔn)TACE作為HCC TACE治療的質(zhì)控核心標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行其標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，才能有效縮小不同中心的操作與療效差異，切實(shí)改善患者臨床結(jié)局。

經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是不可切除肝細(xì)胞癌（HCC）最常用的局部區(qū)域治療手段之一。兩項(xiàng)里程碑式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及后續(xù)研究確立了TACE作為巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)中期HCC標(biāo)準(zhǔn)治療的地位。此外，TACE還可用于無(wú)法行根治性治療或根治性治療失敗的極早期/早期HCC，以及無(wú)肝外轉(zhuǎn)移但合并血管侵犯的局部晚期HCC。盡管臨床應(yīng)用廣泛，但TACE技術(shù)的異質(zhì)性導(dǎo)致臨床結(jié)局差異顯著（圖1）。一項(xiàng)納入10108例接受TACE治療的HCC患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，不同國(guó)家、不同時(shí)代的TACE療效存在明顯差異：日本患者總生存期（OS）達(dá)31.1個(gè)月，歐美國(guó)家為18.3個(gè)月，亞太地區(qū)為15.6個(gè)月；2022年前后3年生存率分別為27.8%和43.4%。隨著免疫聯(lián)合治療等高效方案的普及，若TACE操作與療效評(píng)估缺乏規(guī)范，其在HCC治療中的地位將受到?jīng)_擊。

圖1 中期肝細(xì)胞癌（HCC）經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）報(bào)告的總體緩解率（ORR）。這些研究中顯示的ORR不一致，范圍從低于10%到高于90%。BCLC，巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)；ORR，客觀緩解率；cTACE，常規(guī)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；TACE，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；HCC，肝細(xì)胞癌；epi，表柔比星；DSM，可降解淀粉微球。

既往研究與專家意見指出，臨床實(shí)踐中TACE操作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程、圍手術(shù)期評(píng)估不規(guī)范，直接影響其療效。Craig等開展的一項(xiàng)全球調(diào)查揭示了HCC TACE操作的技術(shù)異質(zhì)性：共回收來(lái)自62個(gè)國(guó)家的1160份有效問卷，結(jié)果顯示TACE技術(shù)細(xì)節(jié)存在顯著的地域差異。事實(shí)上，過(guò)去20年間HCC患者TACE術(shù)后預(yù)后已逐步改善，其核心驅(qū)動(dòng)力正是TACE技術(shù)的精細(xì)化發(fā)展，包括標(biāo)準(zhǔn)化血管造影、超選擇性插管與栓塞、合適栓塞劑的遴選、合理栓塞終點(diǎn)的判定及術(shù)后即時(shí)療效評(píng)估。例如，歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）指南推薦TACE應(yīng)選擇性實(shí)施，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）指南推薦TACE應(yīng)采用選擇性/段級(jí)栓塞。既往研究也已證實(shí)超選擇性TACE可顯著提升HCC患者生存獲益。上述證據(jù)與共識(shí)均凸顯了推行精準(zhǔn)TACE的必要性。盡管操作者常自述按上述規(guī)范開展TACE，但臨床仍需進(jìn)一步明確和強(qiáng)化TACE的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

為提升TACE的質(zhì)量控制與規(guī)范化水平，國(guó)際多學(xué)科介入腫瘤學(xué)會(huì)（ISMIO）召集國(guó)際專家組提出“精準(zhǔn)TACE”概念，進(jìn)一步完善HCC TACE的臨床應(yīng)用規(guī)范（表1）。專家組由來(lái)自中國(guó)（9名）、美國(guó)（3名）、歐洲（1名）、韓國(guó)（1名）、馬來(lái)西亞（1名）的資深介入腫瘤學(xué)家組成，兼顧東西方臨床實(shí)踐的差異。專家組匯總現(xiàn)有臨床證據(jù)后，于2024年6月6日在蘇州召開的ISMIO年會(huì)上召開面對(duì)面專家會(huì)議，共同討論精準(zhǔn)TACE的定義并建立評(píng)分體系。隨后由作者團(tuán)隊(duì)起草文稿，經(jīng)全體專家修訂、審定后形成本綜述。本文旨在通過(guò)明確精準(zhǔn)TACE的規(guī)范，統(tǒng)一TACE操作流程，為HCC患者帶來(lái)更一致、更優(yōu)的臨床結(jié)局。

表1 肝細(xì)胞癌精準(zhǔn)TACE專家共識(shí)推薦

TACE：經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；HCC：肝細(xì)胞癌；SP-TACE：高級(jí)精準(zhǔn)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；CBCT：錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描；MP-TACE：中級(jí)精準(zhǔn)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；CP：Child-Pugh；SMA：腸系膜上動(dòng)脈；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI：磁共振成像。

精準(zhǔn)TACE的定義

精準(zhǔn)TACE的概念旨在最大程度實(shí)現(xiàn)操作標(biāo)準(zhǔn)化，包含五大核心步驟：

（I）標(biāo)準(zhǔn)化血管造影；

（II）超選擇性插管與栓塞；

（III）合適栓塞劑的選擇；

（IV）合理栓塞終點(diǎn)的確定；

（V）術(shù)后即時(shí)療效評(píng)估。

需根據(jù)腫瘤負(fù)荷與患者狀態(tài)設(shè)定合理的TACE治療目標(biāo)。根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST），TACE的治療目標(biāo)可分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）?；诖耍珳?zhǔn)TACE分為高級(jí)精準(zhǔn)TACE（SP-TACE）與中級(jí)精準(zhǔn)TACE（MP-TACE）兩類。

高級(jí)精準(zhǔn)TACE（SP-TACE）

SP-TACE旨在通過(guò)單次操作實(shí)現(xiàn)所有肝內(nèi)病灶CR或近CR，同時(shí)最大程度減少正常肝組織損傷，推薦實(shí)現(xiàn)腫瘤完全去血管化及瘤周門靜脈碘油栓塞。核心操作步驟包括：

（I）患者篩選：中期HCC，或因無(wú)法耐受、拒絕接受根治性治療的早期HCC患者。

（II）血管造影：結(jié)合TACE前影像學(xué)資料，開展包含HCC肝內(nèi)外側(cè)支供血的標(biāo)準(zhǔn)化血管造影（圖2）。

（III）超選擇性插管與栓塞：使用微導(dǎo)管對(duì)所有腫瘤供血?jiǎng)用}行超選擇性血管造影與化療栓塞。超選擇性栓塞嚴(yán)禁在肝動(dòng)脈主干或一級(jí)分支實(shí)施。推薦采用錐形束CT（CBCT）輔助識(shí)別靶病灶、確認(rèn)并引導(dǎo)腫瘤供血?jiǎng)用}定位（圖2、圖3）。

（IV）常規(guī)TACE（cTACE）需在碘油化療栓塞后追加顆粒栓塞劑（圖3）。

（V）栓塞后血管造影與療效評(píng)估：需實(shí)現(xiàn)所有腫瘤強(qiáng)化灶完全消失，推薦使用CBCT輔助判定栓塞終點(diǎn)（圖2）。

圖2 血管造影、超選擇性插管及栓塞操作流程。(A) 肝總動(dòng)脈初始造影顯示腫瘤血供并勾勒動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)顯示潛在的側(cè)支動(dòng)脈。(B) 使用微導(dǎo)管對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性化療栓塞，從而實(shí)現(xiàn)將栓塞劑精確輸送至靶病灶。(C) 栓塞后造影顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，證實(shí)腫瘤完全去血管化且無(wú)殘留強(qiáng)化。(D) 右側(cè)膈下動(dòng)脈造影作為肝外供血?jiǎng)用}的一個(gè)示例，凸顯了識(shí)別并處理腫瘤側(cè)支供血的重要性。(E) 對(duì)腫瘤供血的右膈下動(dòng)脈分支進(jìn)行超選擇性插管，隨后進(jìn)行栓塞以達(dá)到該供血途徑所供應(yīng)腫瘤的完全去血管化。(F) 栓塞后右側(cè)膈下動(dòng)脈造影證實(shí)栓塞成功，未觀察到腫瘤殘留強(qiáng)化。

圖3 針對(duì)每支腫瘤供血?jiǎng)用}的超選擇性插管與栓塞。應(yīng)使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管，以最大程度地栓塞腫瘤病灶，同時(shí)盡可能避免栓塞正常肝組織。對(duì)于常規(guī)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（cTACE），在使用碘油進(jìn)行化療栓塞后，必須追加（栓塞）顆粒。

中級(jí)精準(zhǔn)TACE（MP-TACE）

MP-TACE旨在通過(guò)單次或多次TACE實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)病灶PR或SD，推薦實(shí)現(xiàn)腫瘤完全去血管化（需根據(jù)患者肝功能、全身狀態(tài)、門靜脈通暢情況調(diào)整）；對(duì)于廣泛肝內(nèi)受累病例，可采用分次TACE，待發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤后再行補(bǔ)充TACE。核心操作步驟包括：

（I）患者篩選：肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷較高或合并血管侵犯的HCC患者。

（II）血管造影：結(jié)合TACE前影像學(xué)資料，開展包含HCC肝內(nèi)外側(cè)支供血的全面血管造影。

（III）超選擇性插管：使用微導(dǎo)管，嚴(yán)禁在肝動(dòng)脈主干實(shí)施栓塞。

（IV）常規(guī)TACE（cTACE）需在碘油化療栓塞后追加顆粒栓塞劑。

（V）栓塞后血管造影與療效評(píng)估：需實(shí)現(xiàn)大部分腫瘤強(qiáng)化灶消失，推薦使用CBCT輔助判定栓塞終點(diǎn)。

SP-TACE與MP-TACE的比較

兩類精準(zhǔn)TACE在治療目標(biāo)、患者篩選、操作技術(shù)層面存在差異：

治療目標(biāo)：SP-TACE以單次操作實(shí)現(xiàn)所有靶病灶CR或近CR為核心目標(biāo)，優(yōu)先保障腫瘤完全去血管化，同時(shí)最小化正常肝組織損傷；MP-TACE以PR或SD為目標(biāo)，常需多次操作以控制廣泛或晚期病變。

患者篩選：SP-TACE適用于腫瘤負(fù)荷有限的早期/中期HCC、無(wú)法接受根治性治療的患者；MP-TACE適用于肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷較高、合并血管侵犯或局部晚期的HCC患者。

操作技術(shù)：SP-TACE采用超選擇性插管、CBCT引導(dǎo)、碘油為基礎(chǔ)的栓塞，嚴(yán)格把控終點(diǎn)以實(shí)現(xiàn)所有腫瘤強(qiáng)化灶消失；MP-TACE采用全面血管造影、分次栓塞，強(qiáng)調(diào)最大化腫瘤去血管化，允許針對(duì)廣泛病變重復(fù)TACE。

上述差異提示需根據(jù)臨床場(chǎng)景與治療目標(biāo)個(gè)體化選擇精準(zhǔn)TACE策略。

患者篩選

SP-TACE的理想候選人群為腫瘤負(fù)荷中度升高的中期HCC（單灶最大直徑≤5 cm，可放寬至7 cm，肝內(nèi)病灶數(shù)<5個(gè)），或因無(wú)法耐受、拒絕接受根治性治療的早期HCC患者。Yamakado等的研究顯示，對(duì)于最大腫瘤直徑≤7 cm、病灶數(shù)<6個(gè)的患者，接受選擇性/超選擇性TACE的OS顯著優(yōu)于非選擇性TACE（P=0.0034）。Golfieri等發(fā)現(xiàn)，腫瘤累及肝體積超過(guò)50%提示預(yù)后不良。INSPIRE共識(shí)專家組推薦，對(duì)于病灶數(shù)<5個(gè)、受累肝段數(shù)≤2個(gè)（可放寬至4個(gè)）的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇超選擇性TACE。此類患者多數(shù)僅需單次SP-TACE即可完成治療，CR率達(dá)42%~91%。

MP-TACE的理想候選人群為肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷較高的中期HCC及合并血管侵犯的局部晚期HCC患者，通常需多次操作實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

TACE的療效與安全性高度依賴患者肝功能儲(chǔ)備，因TACE存在潛在肝功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床最常用的肝功能評(píng)估工具為Child-Pugh（CP）分級(jí)，多數(shù)HCC診療指南均采用該分級(jí)。根據(jù)BCLC分期系統(tǒng)及AASLD、EASL臨床實(shí)踐指南，TACE推薦用于“肝功能保留”的HCC患者，但“肝功能保留”尚無(wú)統(tǒng)一定義。我國(guó)指南推薦TACE用于CP A級(jí)或B級(jí)患者。現(xiàn)有證據(jù)表明，CP A級(jí)或B級(jí)患者接受TACE的有效性和安全性良好，其中CP B級(jí)7分患者優(yōu)于8~9分患者。

精準(zhǔn)TACE核心技術(shù)操作

精準(zhǔn)TACE的核心技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)化血管造影、超選擇性插管與栓塞、合適栓塞劑遴選、合理栓塞終點(diǎn)判定四大模塊。

標(biāo)準(zhǔn)化血管造影

將導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影（DSA），首次TACE需行腸系膜上動(dòng)脈（SMA）造影，便于后續(xù)操作參考動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于嚴(yán)重肝硬化和/或門靜脈閉塞患者，推薦經(jīng)SMA或脾動(dòng)脈行間接門靜脈造影，評(píng)估門靜脈通暢性及肝血流情況。影像采集需覆蓋動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期，仔細(xì)分析造影結(jié)果以明確腫瘤位置、大小、數(shù)目及動(dòng)脈供血來(lái)源。

若肝動(dòng)脈造影無(wú)法識(shí)別腫瘤或僅能部分識(shí)別，需對(duì)可疑的肝外側(cè)支動(dòng)脈（如SMA、腎動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等）行選擇性造影，明確所有潛在腫瘤供血?jiǎng)用}?；熕ㄈ笮柙俅涡醒茉煊?，評(píng)估是否存在殘留腫瘤強(qiáng)化。

與傳統(tǒng)DSA相比，錐形束CT（CBCT）在探測(cè)腫瘤供血?jiǎng)用}方面更具優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確率（96.9% vs. 75.4%）、靈敏度（96.9% vs. 77.2%）、特異度（97.0% vs. 73.0%）均更高。此外，DSA聯(lián)合CBCT較單獨(dú)DSA可識(shí)別更多腫瘤供血?jiǎng)用}。結(jié)合三維重建技術(shù)，CBCT在引導(dǎo)腫瘤供血?jiǎng)用}定位方面準(zhǔn)確性優(yōu)異，目前已開發(fā)并成功應(yīng)用血管識(shí)別與導(dǎo)航軟件程序：通過(guò)定位病灶位置，可自動(dòng)顯示從導(dǎo)管頭端到靶病灶的血管走行。Miyayama等報(bào)道，術(shù)中采用CBCT監(jiān)測(cè)栓塞區(qū)域可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，DSA+CBCT組與單純DSA組的1、2、3年局部復(fù)發(fā)率分別為22.3% vs. 33.3%、26.8% vs. 41.3%、30.6% vs. 48%（P=0.0217）。Cornelis等同樣報(bào)道，TACE術(shù)中加用CBCT可在不增加輻射劑量的前提下提高局部腫瘤緩解率，DSA+CBCT組的CR率顯著高于單純DSA組（68.4% vs. 36%，P=0.03）。

超選擇性插管與栓塞

超選擇性插管是精準(zhǔn)TACE的核心前提。EASL與AASLD均強(qiáng)調(diào)TACE應(yīng)采用選擇性/段級(jí)栓塞，而非肝葉水平栓塞。橈動(dòng)脈入路已成為股動(dòng)脈入路的替代選擇，尤其適用于重度肥胖、股動(dòng)脈入路受限（既往介入史、解剖變異）的患者。將該入路納入TACE臨床實(shí)踐指南，可拓展其在適宜患者中的應(yīng)用，進(jìn)一步提升操作安全性與患者預(yù)后。TACE操作時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)盡可能超選至靠近腫瘤的遠(yuǎn)端，最大化抗腫瘤效應(yīng)，減少周圍肝實(shí)質(zhì)損傷。結(jié)合三維重建圖像疊加至透視圖像的CBCT技術(shù)也可用于引導(dǎo)供血血管定位。

通常需將導(dǎo)管超選至肝段、亞段及更遠(yuǎn)端分支。若腫瘤由多支供血?jiǎng)用}供血或存在多發(fā)病灶，需對(duì)每支供血?jiǎng)用}行超選擇性TACE，最后栓塞主供血?jiǎng)用}。若腫瘤部分血供來(lái)自肝外動(dòng)脈，應(yīng)先栓塞肝外供血分支：先栓塞遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}，最后栓塞近端供血?jiǎng)用}，避免栓塞劑反流誤栓遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}。若無(wú)法超選擇性插管至供血?jiǎng)用}，應(yīng)避免行非選擇性、激進(jìn)的TACE。專家組一致推薦：SP-TACE嚴(yán)禁在肝動(dòng)脈主干或一級(jí)分支行化療栓塞；MP-TACE同樣嚴(yán)禁在肝動(dòng)脈主干行化療栓塞。

若受解剖變異或技術(shù)限制無(wú)法完成超選擇性插管，可采用替代策略：一是先進(jìn)影像技術(shù)，如CBCT三維重建聯(lián)合自動(dòng)腫瘤供血?jiǎng)用}識(shí)別軟件，輔助導(dǎo)航復(fù)雜血管解剖、識(shí)別側(cè)支供血?jiǎng)用}；二是替代入路，如采用橈動(dòng)脈入路提升導(dǎo)管操控性；三是聯(lián)合治療，對(duì)于解剖難度高的病例，可聯(lián)合TACE與系統(tǒng)治療、消融治療彌補(bǔ)栓塞不充分的缺陷。

合適栓塞劑的遴選

常規(guī)TACE（cTACE）操作中，碘油是最常用的栓塞劑，碘油與水溶液的體積比通常為2:1，需將碘油、水溶液與化療藥物混合形成“水包油”乳劑，提升穩(wěn)定性。碘油用量主要取決于腫瘤大小、數(shù)目及血供，單次操作用量不應(yīng)超過(guò)20 mL。碘油化療栓塞后必須追加顆粒栓塞劑（如明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、丙烯酸微球等），以提升栓塞效果，促進(jìn)腫瘤壞死。

藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）操作中，常用蒽環(huán)類藥物負(fù)載于微球。成人單次操作阿霉素或表柔比星的最大安全推薦劑量為150 mg。DEB的粒徑與劑量選擇主要取決于腫瘤大小、血供及治療目標(biāo)，通常首選100~300 μm的DEB。對(duì)于富血供腫瘤及合并明顯動(dòng)靜脈分流者，可考慮加用300~500 μm的DEB。一般而言，直徑<3 cm的腫瘤優(yōu)先選擇<300 μm的DEB（根據(jù)血供調(diào)整）；直徑>5 cm的腫瘤可先用100~300 μm的DEB行初始化療栓塞，再用300~500 μm的DEB補(bǔ)充栓塞。表2總結(jié)了基于腫瘤大小、分期及患者特征的栓塞劑優(yōu)選方案。

表2 基于腫瘤大小、分期及患者特征的栓塞劑優(yōu)選方案

HCC：肝細(xì)胞癌；TACE：經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；DEB：藥物洗脫微球。

TACE常用化療藥物包括蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶、伊立替康、羥基喜樹堿等。藥物選擇與劑量需綜合考慮腫瘤負(fù)荷、患者體表面積、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療史、合并癥等因素。單藥治療時(shí)，推薦選用蒽環(huán)類（如阿霉素）或鉑類（如順鉑）；聯(lián)合化療時(shí)可選擇兩種及以上藥物以增強(qiáng)療效。

合理栓塞終點(diǎn)的判定

栓塞終點(diǎn)需結(jié)合治療目標(biāo)、腫瘤特征及患者狀態(tài)綜合確定，cTACE與DEB-TACE的終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

cTACE操作中，碘油可沉積至腫瘤及門靜脈，追加顆粒栓塞劑后需達(dá)到血流完全停滯。對(duì)于選擇性段級(jí)化療栓塞，終點(diǎn)應(yīng)調(diào)整為供血?jiǎng)用}呈“冬日枯樹征”：即栓塞腫瘤細(xì)小供血?jiǎng)用}，同時(shí)保留段/葉動(dòng)脈通暢，為后續(xù)TACE操作創(chuàng)造條件。血流停滯后5分鐘需再次行血管造影確認(rèn)終點(diǎn)。

DEB-TACE操作中，推薦注射速度為1 mL/min，該速度可保證微球均勻懸浮，避免反流。化療栓塞終點(diǎn)分為“停滯”或“近停滯”：即DEB與造影劑在2~5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)緩慢被沖刷消失。停滯后5分鐘需再次行血管造影確認(rèn)療效，若仍存在腫瘤強(qiáng)化，需補(bǔ)充化療栓塞直至達(dá)到停滯或近停滯標(biāo)準(zhǔn)。

TACE術(shù)后管理

術(shù)后即時(shí)療效評(píng)估

cTACE術(shù)中可采用CBCT監(jiān)測(cè)碘油沉積與分布情況，避免DSA盲區(qū)的漏栓與非靶栓塞。研究顯示，CBCT評(píng)估TACE后碘油沉積不全的準(zhǔn)確性與常規(guī)CT相當(dāng)，碘油沉積程度是CR的預(yù)測(cè)因素之一。若碘油未完全覆蓋腫瘤，需識(shí)別潛在側(cè)支動(dòng)脈并行徹底栓塞。因此，通過(guò)CBCT監(jiān)測(cè)碘油分布與沉積情況可判定cTACE終點(diǎn)，提升療效與安全性。

DEB-TACE操作中，載藥微球無(wú)法直接顯影，CBCT難以直接監(jiān)測(cè)其分布，此時(shí)推薦采用增強(qiáng)CBCT。值得注意的是，若使用LC Lumi微球，CBCT可清晰顯示載藥微球的分布。CBCT的組織血容量（PBV）灌注技術(shù)可提供定量與定性分析，適用于cTACE與DEB-TACE的療效評(píng)估。

近期研究強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是HCC患者TACE術(shù)后預(yù)后的重要影響因素，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、身體成分測(cè)量等指標(biāo)與更差的OS及更高的TACE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估納入術(shù)前與隨訪評(píng)估，有助于優(yōu)化患者分層，改善臨床結(jié)局。

隨訪與重復(fù)TACE評(píng)估

TACE術(shù)后4~8周需定期行增強(qiáng)CT或MRI隨訪，目前尚無(wú)強(qiáng)證據(jù)支持增強(qiáng)CT或MRI哪種更優(yōu)。兩者均是TACE術(shù)后隨訪的常用手段，在檢測(cè)殘留腫瘤方面各有優(yōu)劣：CT可及性高、成本低、掃描時(shí)間短，在臨床中應(yīng)用更廣泛，對(duì)血管結(jié)構(gòu)顯影優(yōu)異，適合評(píng)估動(dòng)脈期強(qiáng)化，但在檢測(cè)小殘留腫瘤方面的靈敏度低于MRI，尤其不適用于肝硬化或腫瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者；MRI軟組織對(duì)比度與靈敏度更高，尤其是使用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑時(shí)，更利于識(shí)別小殘留病灶或壞死不全區(qū)域，且受碘油沉積導(dǎo)致的線束硬化偽影影響更小，但成本更高、成像時(shí)間長(zhǎng)、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性有限。簡(jiǎn)言之，CT適用于快速評(píng)估及MRI可及性有限的場(chǎng)景；當(dāng)需要詳細(xì)評(píng)估殘留腫瘤、區(qū)分活性與壞死組織，尤其是復(fù)雜病例時(shí)，推薦選擇MRI。

除mRECIST外，肝癌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECICL）也是TACE術(shù)后療效評(píng)估的備選工具，二者各有優(yōu)劣：mRECIST聚焦于動(dòng)脈期強(qiáng)化的變化，適合檢測(cè)TACE等局部區(qū)域治療后的活性腫瘤組織，操作簡(jiǎn)便、認(rèn)可度高，已被臨床研究與實(shí)踐中廣泛標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，但對(duì)于強(qiáng)化模式不典型、廣泛壞死的病灶，尤其是肝硬化或腫瘤解剖復(fù)雜的病例，可能低估殘留病灶；RECICL納入更多影像學(xué)模態(tài)與評(píng)估維度（如活性腫瘤體積、腫瘤標(biāo)志物水平），對(duì)殘留或進(jìn)展疾病的檢測(cè)靈敏度更高，但操作更復(fù)雜、普及度低，需要額外的培訓(xùn)與資源支持，限制了其在常規(guī)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

相較于固定間隔重復(fù)TACE，“按需”重復(fù)TACE策略（僅當(dāng)增強(qiáng)CT/MRI發(fā)現(xiàn)殘留活性HCC時(shí)行再次TACE）是首次TACE后的首選方案。為避免無(wú)效的重復(fù)TACE，全球多個(gè)學(xué)術(shù)組織提出了“TACE難治性”概念，但目前尚無(wú)廣泛公認(rèn)的定義。2021年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)（CCI）發(fā)布了《TACE難治性中國(guó)介入醫(yī)師共識(shí)》：經(jīng)過(guò)3次及以上連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)TACE治療后，末次TACE后1~3個(gè)月的增強(qiáng)CT/MRI評(píng)估顯示，靶病灶較首次TACE前仍處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)（依據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)），即可判定為TACE難治性。出現(xiàn)TACE難治性后應(yīng)終止重復(fù)TACE，考慮換用系統(tǒng)治療（分子靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑）、其他局部治療（肝動(dòng)脈灌注化療、選擇性內(nèi)放射治療、消融治療）或聯(lián)合治療方案。

精準(zhǔn)TACE評(píng)分系統(tǒng)

為定量評(píng)估精準(zhǔn)TACE的實(shí)施質(zhì)量，本文提出精準(zhǔn)TACE評(píng)分系統(tǒng)（表3）。該系統(tǒng)將精準(zhǔn)TACE質(zhì)量分為高（0分）、中（1~2分）、低（>2分）三個(gè)等級(jí)，指導(dǎo)臨床決策：①高質(zhì)（0分）：操作最優(yōu)，按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后影像與監(jiān)測(cè)方案隨訪即可；②中等質(zhì)量（1~2分）：存在可改進(jìn)空間，若存在殘留病灶可考慮重復(fù)TACE；③低質(zhì)量（>2分）：操作存在明顯缺陷，需立即重新評(píng)估供血?jiǎng)用}或換用其他治療方案。

表3 精準(zhǔn)TACE評(píng)分系統(tǒng)

TACE：經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；cTACE：常規(guī)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

現(xiàn)有預(yù)后模型如六十二評(píng)分、ALBI-TAE模型、FAIL-T模型主要用于預(yù)測(cè)TACE術(shù)后患者預(yù)后，多整合臨床、生化、影像參數(shù)估算生存或腫瘤應(yīng)答，而本評(píng)分系統(tǒng)聚焦于TACE術(shù)中的技術(shù)精準(zhǔn)度實(shí)時(shí)評(píng)估，功能定位與現(xiàn)有模型形成互補(bǔ)。以下為臨床實(shí)踐中的應(yīng)用示例：某患者接受cTACE后評(píng)分為2分，原因?yàn)樗ㄈ笱茉煊按嬖跉埩裟[瘤強(qiáng)化、供血?jiǎng)用}栓塞不全。臨床醫(yī)生回顧C(jī)BCT圖像，識(shí)別潛在側(cè)支供血?jiǎng)用}，行補(bǔ)充TACE以優(yōu)化腫瘤去血管化。這種迭代式管理確保了治療的全面性，凸顯了評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)用價(jià)值。表4為精準(zhǔn)TACE患者篩選與操作決策的流程圖。

表4 精準(zhǔn)TACE決策流程圖

TACE：經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；SP-TACE：高級(jí)精準(zhǔn)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；MP-TACE：中級(jí)精準(zhǔn)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；CBCT：錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描。

為驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中的準(zhǔn)確性，目前已匯總初步數(shù)據(jù)：8家中心共納入1022例患者，最終樣本量仍在統(tǒng)計(jì)中。研究主要終點(diǎn)為首次TACE后的客觀緩解率（ORR），次要終點(diǎn)包括OS與無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。其中746例（73.0%）符合精準(zhǔn)TACE標(biāo)準(zhǔn)，276例（27.0%）不符合。初步結(jié)果顯示，精準(zhǔn)TACE標(biāo)準(zhǔn)可有效對(duì)患者治療應(yīng)答進(jìn)行分層：符合標(biāo)準(zhǔn)的患者首次TACE后ORR達(dá)76.0%，顯著高于非精準(zhǔn)組的64.1%（P<0.001）；精準(zhǔn)組中位OS為39.5個(gè)月[95%置信區(qū)間（CI）：34.0~45.0]，顯著長(zhǎng)于非精準(zhǔn)組的27.7個(gè)月（95% CI：22.2~33.1，P<0.001）；精準(zhǔn)組中位PFS為15.6個(gè)月（95% CI：14.3~16.9），顯著長(zhǎng)于非精準(zhǔn)組的10.8個(gè)月（95% CI：9.0~12.6，P<0.001）。上述結(jié)果證實(shí)了精準(zhǔn)TACE在改善短期結(jié)局中的重要價(jià)值，同時(shí)也為患者爭(zhēng)取了更好的后續(xù)治療機(jī)會(huì)，有望帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益。延長(zhǎng)隨

訪時(shí)間的后續(xù)分析將進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，助力優(yōu)化未來(lái)患者管理。

評(píng)分系統(tǒng)對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)與地域異質(zhì)性的控制

精準(zhǔn)TACE概念與評(píng)分系統(tǒng)的制定過(guò)程中，已充分考慮操作者經(jīng)驗(yàn)與地域異質(zhì)性，確保其在不同臨床場(chǎng)景下的適用性：第一，概念與評(píng)分系統(tǒng)由來(lái)自不同地區(qū)高容量中心的介入放射科多學(xué)科專家組共同制定，既符合通用標(biāo)準(zhǔn)，又兼顧各地實(shí)踐差異；第二，評(píng)分系統(tǒng)的每一項(xiàng)要素均基于同行評(píng)議研究證據(jù)與專家共識(shí)，不受操作者技術(shù)水平或地域?qū)嵺`差異影響；第三，通過(guò)多中心回顧性數(shù)據(jù)對(duì)概念與評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行初步驗(yàn)證，覆蓋了不同操作者技能水平與機(jī)構(gòu)診療規(guī)范，證實(shí)了其一致性與實(shí)用性；第四，為降低操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，評(píng)分系統(tǒng)鼓勵(lì)使用CBCT等先進(jìn)影像技術(shù)，通過(guò)客觀的術(shù)中引導(dǎo)減少對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的依賴。通過(guò)上述措施，該評(píng)分系統(tǒng)可支持不同臨床環(huán)境下可重復(fù)、高質(zhì)量的TACE操作。

TACE聯(lián)合其他治療精準(zhǔn)TACE聯(lián)合消融

TACE聯(lián)合消融

是HCC的重要治療策略，尤其適用于單一治療手段效果不佳的復(fù)雜病例，主要覆蓋兩類臨床場(chǎng)景：多發(fā)病灶與大腫瘤（>5 cm）。對(duì)于多發(fā)病灶患者，精準(zhǔn)TACE與消融可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)：TACE可處理位于高危區(qū)域、解剖位置困難的病灶，消融則聚焦于可及性好的病灶，實(shí)現(xiàn)全面腫瘤控制。研究顯示，相較于單獨(dú)TACE或消融，該聯(lián)合方案可顯著提升中期HCC的局部控制率。對(duì)于大腫瘤（>5 cm）患者，TACE可減少腫瘤血供、縮小腫瘤體積，為后續(xù)消融創(chuàng)造有利條件；消融則可精準(zhǔn)靶向殘留活性腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該聯(lián)合方案在提升療效的同時(shí)，可最大程度保留周圍肝實(shí)質(zhì)。合理的患者篩選與治療時(shí)機(jī)選擇是最大化療效的核心，需結(jié)合病灶大小、位置、肝功能等因素選擇治療順序與方案。將精準(zhǔn)TACE與消融納入診療規(guī)范，凸顯了多學(xué)科個(gè)體化策略在復(fù)雜HCC管理中的重要性。

TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療

TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療已顯示出改善HCC預(yù)后的潛力。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如索拉非尼、侖伐替尼常與TACE聯(lián)合應(yīng)用。早期研究（Post-TACE、SPACE、TACE-2）結(jié)果為陰性，但優(yōu)化設(shè)計(jì)的TACTICS試驗(yàn)證實(shí)索拉非尼聯(lián)合TACE可顯著改善PFS，但未觀察到OS獲益。LAUNCH試驗(yàn)采用侖伐替尼聯(lián)合TACE，是首項(xiàng)證實(shí)聯(lián)合方案可顯著改善OS的III期研究，其成功的關(guān)鍵原因之一就是實(shí)施了高質(zhì)量的精準(zhǔn)TACE。

免疫治療時(shí)代進(jìn)一步拓展了TACE聯(lián)合的應(yīng)用前景：CHANCE001、CHANCE2201等回顧性研究顯示，相較于單藥治療，TACE聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑及TKI可改善患者預(yù)后。EMERALD-1試驗(yàn)采用TACE聯(lián)合度伐利尤單抗與貝伐珠單抗，是首項(xiàng)證實(shí)聯(lián)合方案較TACE單藥可顯著改善中期HCC患者PFS的III期研究，但OS數(shù)據(jù)尚未成熟。近期LEAP-012試驗(yàn)采用TACE聯(lián)合帕博利珠單抗與侖伐替尼，同樣證實(shí)較TACE單藥可顯著改善中期HCC患者PFS。上述結(jié)果與回顧性研究一致，但也暴露出特定TACE方案在真實(shí)世界中適用性不足的問題。目前多項(xiàng)研究正在探索TACE與系統(tǒng)治療的不同組合，旨在優(yōu)化療效、建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。這一不斷演進(jìn)的診療范式凸顯了多學(xué)科協(xié)作在改善HCC預(yù)后中的重要性，而精準(zhǔn)TACE的實(shí)施也是相關(guān)RCT取得成功的核心關(guān)鍵。

TACE聯(lián)合肝切除術(shù)（術(shù)前新輔助）

對(duì)于擬行肝切除的HCC患者，尤其是肝硬化或臨界可切除腫瘤患者，TACE是有效的新輔助治療策略。TACE誘導(dǎo)腫瘤壞死、縮小腫瘤體積、減少血供，有助于清晰界定腫瘤切緣，為實(shí)現(xiàn)R0切除創(chuàng)造條件，尤其適用于腫瘤較大或多發(fā)病灶、難以完整手術(shù)切除的病例。多項(xiàng)研究報(bào)道，術(shù)前TACE可提升切除率，通過(guò)減少腫瘤血供降低術(shù)中出血量。此外，該策略還可通過(guò)排除腫瘤生物學(xué)行為差、進(jìn)展快的患者，篩選出真正能從手術(shù)中獲益的人群。但患者篩選至關(guān)重要：若規(guī)劃不當(dāng)，TACE可能導(dǎo)致肝硬化患者肝功能受損。未來(lái)研究需聚焦優(yōu)化術(shù)前TACE的時(shí)機(jī)與患者入選標(biāo)準(zhǔn)，最大化其在HCC多學(xué)科管理中的獲益。

TACE聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）

TACE聯(lián)合HAIC是改善HCC預(yù)后、尤其是晚期或TACE難治性HCC患者預(yù)后的新興策略。TACE可實(shí)現(xiàn)腫瘤去血管化、誘導(dǎo)缺血性壞死，HAIC則通過(guò)肝動(dòng)脈直接向腫瘤持續(xù)遞送高濃度化療藥物，在最大化局部療效的同時(shí)降低全身毒性。該聯(lián)合方案尤其適用于大腫瘤、浸潤(rùn)性腫瘤及合并血管侵犯、單純TACE效果不佳的病例。但目前TACE與HAIC的最佳整合方式（如序貫順序、化療方案、時(shí)間間隔）仍有待研究。HAIC常用藥物包括順鉑、5-氟尿嘧啶，需根據(jù)腫瘤特征與患者耐受性調(diào)整方案。盡管前景良好，但該方案操作復(fù)雜度更高、成本更高，需嚴(yán)格篩選患者。未來(lái)需開展RCT進(jìn)一步驗(yàn)證TACE-HAIC聯(lián)合方案的生存獲益，制定標(biāo)準(zhǔn)化方案，適配不同臨床場(chǎng)景。

局限性與未來(lái)方向

ISMIO專家組強(qiáng)調(diào)TACE標(biāo)準(zhǔn)化的重要性并提出“精準(zhǔn)TACE”概念，但目前支持該概念的證據(jù)仍顯不足。此外，提出的評(píng)分系統(tǒng)尚缺乏足夠的臨床驗(yàn)證或?qū)嵶C數(shù)據(jù)支持其改善TACE預(yù)后的優(yōu)勢(shì)。該評(píng)分系統(tǒng)是量化TACE精準(zhǔn)度的創(chuàng)新性嘗試，但仍需更多臨床數(shù)據(jù)或病例研究證實(shí)其對(duì)患者結(jié)局的直接影響。評(píng)分系統(tǒng)中部分操作要素的賦分依據(jù)（如未栓塞所有供血?jiǎng)用}、腫瘤強(qiáng)化不全）仍需進(jìn)一步闡明，需細(xì)化各分值條目的臨床意義，確保其在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性。

為進(jìn)一步驗(yàn)證精準(zhǔn)TACE概念及其評(píng)分系統(tǒng)，未來(lái)需優(yōu)先開展以下研究方向：第一，鼓勵(lì)開展大樣本多中心回顧性/前瞻性研究，評(píng)估精準(zhǔn)TACE及其評(píng)分系統(tǒng)在不同機(jī)構(gòu)、不同操作者間的一致性與可靠性，明確其對(duì)操作質(zhì)量、腫瘤應(yīng)答及長(zhǎng)期臨床結(jié)局的影響；第二，探索精準(zhǔn)TACE評(píng)分系統(tǒng)與現(xiàn)有預(yù)后模型（如六十二評(píng)分、ALBI-TAE模型）的互補(bǔ)性，構(gòu)建整合操作質(zhì)量與生存預(yù)測(cè)的完整框架；第三，研究人工智能驅(qū)動(dòng)的影像分析、實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)等新興技術(shù)在優(yōu)化精準(zhǔn)TACE規(guī)劃、實(shí)施與評(píng)分中的作用；第四，免疫治療時(shí)代，設(shè)計(jì)臨床研究評(píng)估精準(zhǔn)TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的療效，聚焦優(yōu)化治療順序與患者篩選。

結(jié)語(yǔ)

實(shí)施精準(zhǔn)TACE是HCC TACE操作質(zhì)量控制的核心。精準(zhǔn)TACE需聚焦標(biāo)準(zhǔn)化血管造影、超選擇性插管與栓塞、合適栓塞劑遴選、合理栓塞終點(diǎn)判定、術(shù)后即時(shí)療效評(píng)估五大核心環(huán)節(jié)，并通過(guò)本文提出的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)精準(zhǔn)TACE質(zhì)量進(jìn)行定量評(píng)估。所有臨床醫(yī)師均應(yīng)嚴(yán)格遵循精準(zhǔn)TACE的操作流程，確保HCC患者獲得更優(yōu)的診療結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：Zhong BY, Jia Z, Song HY, et al. Precision transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma: patient selection, standardized techniques, and quantitative evaluation. Hepatobiliary Surg Nutr. 2026;15(3):71. doi:10.21037/hbsn-24-545

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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