類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效不充分時(shí)，用藥方案這樣調(diào)整！

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

來了！手把手教你治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過程中常常遇見以下情況：

• 已經(jīng)采用最大耐受劑量的甲氨蝶呤或其他抗風(fēng)濕改善病情藥物，但經(jīng)過3~6個(gè)月治療，療效仍未達(dá)標(biāo)（即臨床緩解或低疾病活動(dòng)度）。

• 為了達(dá)到或維持臨床緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，在規(guī)范傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物治療同時(shí)還需要每天口服超過5~7.5毫克潑尼松或等效劑量其他激素，甚至需要反復(fù)更大劑量激素控制關(guān)節(jié)炎癥狀。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種進(jìn)展性炎癥性疾病，治療理想目標(biāo)是控制關(guān)節(jié)滑膜炎和阻止關(guān)節(jié)損傷。

理論上，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起病初期即開始積極而規(guī)范的治療，就能有效阻止關(guān)節(jié)損傷。然而，并不是每個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療總很順利。

在存在不良預(yù)后因素時(shí)，需要選擇傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合，或傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物與生物制劑、靶向藥物聯(lián)合，以獲得長期疾病緩解，有效阻止關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、畸形。

對照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南，現(xiàn)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案進(jìn)行梳理。

單用甲氨蝶呤

甲氨蝶呤被稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的“錨定”藥物。甲氨蝶呤能抑制滑膜炎，預(yù)防關(guān)節(jié)骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄。指南推薦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)確診，推薦甲氨蝶呤作為初始治療。

在口服甲氨蝶呤療效不佳時(shí)，還可以采取皮下注射生物利用度更大的甲氨蝶呤針劑。改為皮下注射甲氨蝶呤針劑的患者中約30%可獲得臨床緩解。然而，國內(nèi)尚缺少專門針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用的甲氨蝶呤針劑。

★優(yōu)點(diǎn)：與其他常規(guī)非生物型抗風(fēng)濕改善病情藥物單藥治療相比，甲氨蝶呤起效更快，療效相當(dāng)或更好，長期耐受性更好，患者生存狀況更好。

?注意：存在甲氨蝶呤使用禁忌情況下，可替換成來氟米特、柳氮磺吡啶等。

單傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥聯(lián)合

甲氨蝶呤單藥充分治療，經(jīng)過一個(gè)周期（通常3~6個(gè)月）觀察后，療效仍不充分，可以采取傳統(tǒng)抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)合。常用聯(lián)合方案包括甲氨蝶呤+羥氯喹，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+來氟米特等。

★優(yōu)點(diǎn)：性價(jià)比高，與單獨(dú)使用甲氨蝶呤的不良反應(yīng)相似。

?注意：大多數(shù)情況下，如果某方案治療12周后未見明顯療效，則需調(diào)整治療方案。但若患者獲得部分緩解，病情逐漸改善，特別是疾病活動(dòng)度水平低且功能受損有限的情況下，可以嘗試延長觀察時(shí)間。

傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥聯(lián)合生物制劑

對于疾病活動(dòng)度水平較高，并有不良預(yù)后特征者，可以更快起效。常用生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素-6抑制劑以及國內(nèi)新上市T細(xì)胞共刺激阻滯劑。清除B細(xì)胞的抗CD20單抗一般要求嘗試腫瘤壞死因子抑制劑治療后再行選擇。

★優(yōu)點(diǎn)：起效更 快。

?注意：為了臨床更大獲益，生物制劑通常與甲氨蝶呤聯(lián)合使用。聯(lián)用甲氨蝶呤還可以抑制某些生物藥物特異性抗體的生成，從而避免此類生物制劑療效減弱。用藥前做好安全用藥篩查（見后）。

傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥聯(lián)合靶向合成抗風(fēng)濕藥

靶向合成抗風(fēng)濕藥與生物制劑具有同等地位，使用條件也與生物制劑相同。目前靶向合成藥物指蛋白酪氨酸激酶抑制劑（JAK抑制劑）。

★優(yōu)點(diǎn)：靶向合成抗風(fēng)濕藥物可減少多種細(xì)胞因子和生長因子受體的信號(hào)傳遞，除了生物制劑的優(yōu)點(diǎn)外，因?yàn)椴扇】诜绞浇o藥，用藥更方便。靶向合成抗風(fēng)濕藥通常與甲氨蝶呤或其他非生物性抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用，在特殊情況下也可采取單藥治療，其還有助于激素減量。

?注意：托法替布不能與生物藥物或強(qiáng)效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤，環(huán)孢素）聯(lián)用。用藥前也需要做好安全用藥篩查。

生物制劑、靶向合成藥用藥前準(zhǔn)備

• 實(shí)驗(yàn)室評估：完善血常規(guī)、肝腎功能和其他必要的檢查；

• 合并癥評估；

• 有條件提前進(jìn)行疫苗接種；

• 篩查丙型肝炎，乙型肝炎和潛伏結(jié)核感染。

如果存在異常，則需要在用藥前采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。

本文來源：風(fēng)濕沒小事兒

責(zé)任編輯：子沐

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。