圍術(shù)期"隱形殺手"：一例脊柱手術(shù)中乳膠致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診治啟示

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脊柱矯形術(shù)中乳膠致患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)一例

金迪1 虞雪融1 阮俠1 馬璐璐1 李俊達(dá)2 王瑞琦2 王子熹2 關(guān)凱2 李旭1 申樂1

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科

通信作者：李旭

Email: lixupumch@163.com

基金項(xiàng)目：醫(yī)學(xué)高層次人才計(jì)劃（UGG10539）；2024年度北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量安全孵育項(xiàng)目（XHFY2412）

患者，女，19歲，166cm，65kg，ASA Ⅱ級。因“腰椎滑脫術(shù)后14年，脊柱側(cè)后凸矯形術(shù)后6年余，腰部不適2個(gè)月”入院。患者5歲時(shí)因“脊柱側(cè)后凸，L6腰椎滑脫”，于外院行脊柱矯形手術(shù)。術(shù)后1年因“椎弓根螺釘斷裂”，行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后繼發(fā)脊柱側(cè)后凸畸形，于13歲（2018年）、15歲（2020年）時(shí)于我院先后2次行脊柱矯形及翻修手術(shù)，上述手術(shù)麻醉過程均無特殊。2022年7月，患者（16歲）因“左髂骨釘斷裂”于我院全麻下行“脊柱后路部分內(nèi)固定及髂骨釘尾帽取出術(shù)”時(shí)，術(shù)畢翻身后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)全身皮膚橘皮樣改變，眼結(jié)膜及會陰部水腫，隨后血壓下降至60/40mmHg，HR 120次/分，考慮過敏性休克，予補(bǔ)液、抗過敏、腎上腺素泵注后好轉(zhuǎn)，留取血樣檢測（ImmunoCAPTM Tryptase試劑盒）類胰蛋白酶水平為9.44μg/L（過敏后2 h內(nèi)樣本，后未能留取24 h后基線值水平）。術(shù)后變態(tài)反應(yīng)科會診考慮：嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷明確，藥物過敏反應(yīng)可能性大。由于過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間較麻醉誘導(dǎo)相隔較長（90 min），而與術(shù)中抗生素應(yīng)用時(shí)間較近（頭孢呋辛輸注50min后，傷口局部撒入萬古霉素粉劑約15min后），考慮抗生素過敏可能，建議暫經(jīng)驗(yàn)性規(guī)避可疑抗生素。2個(gè)月前患者出現(xiàn)右腰骶部彈響伴疼痛，我院就診發(fā)現(xiàn)右髂骨釘斷裂。既往史：2021年3月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)橫竇乙狀竇交界處血栓，血小板增多（522×109/L），予利伐沙班與阿司匹林治療，癥狀緩解，后停藥。術(shù)前診斷：骨內(nèi)固定裝置障礙，脊柱側(cè)后凸。本次入院擬在全身麻醉下行“后路脊柱翻修、側(cè)凸矯形、髂骨取骨、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)”。

入室后監(jiān)測HR 82次/分，BP 120/72mmHg，SpO2 100%。順利建立外周靜脈通路后于8：08開始麻醉誘導(dǎo)：芬太尼100μg、羅庫溴銨50mg、利多卡因40mg、地塞米松5mg、咪達(dá)唑侖1mg、丙泊酚TCI 6→3 μg/ml，過程平穩(wěn)。擺放俯臥位后建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測。緩慢滴注克林霉素1.2 g（08∶20），患者ABP緩慢降至85/50mmHg，予麻黃堿6mg血壓回升至114/60mmHg，HR 92次/分，未見皮疹，開始泵注去氧腎上腺素1mg/h。手術(shù)開始后（08:45）患者繼續(xù)出現(xiàn)間斷血壓下降，最低至85/50mmHg，去氧腎上腺素劑量加大至1.5mg/h，泵注效果不佳，繼續(xù)予麻黃堿6 mg后血壓回升。結(jié)合患者既往可疑抗生素過敏史，暫停克林霉素輸注（總輸注量0.6g），快速予復(fù)方氯化鈉500ml補(bǔ)充容量，并預(yù)防性予苯海拉明60mg抗過敏。08:58患者出現(xiàn)氣道壓升高伴血壓下降至72/50mmHg，HR 105次/分，考慮過敏反應(yīng)，予腎上腺素100μg，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入沙丁胺醇。血壓迅速回升，氣道壓恢復(fù)正常，同時(shí)建立第二路粗外周靜脈通路，積極補(bǔ)液，予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，持續(xù)泵入腎上腺素0.1μg/kg/min，可維持患者循環(huán)穩(wěn)定。留取患者血樣并查看患者外露皮膚，可見皮膚發(fā)紅伴皮溫升高。手術(shù)時(shí)間4.5h，共輸注晶體液3800ml，羥乙基淀粉130/0.4 100ml，尿量700ml，出血量300ml，自體血回輸量210ml。手術(shù)過程中腎上腺素減量困難（0.05～0.1 μg/kg/min），考慮過敏原持續(xù)存在可能，與外科商議聯(lián)系ICU后決定術(shù)后返ICU進(jìn)一步治療。術(shù)畢翻身過床后查體可見患者會陰部、眼結(jié)膜輕度水腫，全身皮膚融合性風(fēng)團(tuán)。13:40帶氣管插管，腎上腺素0.05μg/kg/min泵注下返ICU病房。

患者當(dāng)日返ICU病房后循環(huán)穩(wěn)定，腎上腺素逐漸減量。次日晨減停鎮(zhèn)靜藥物，意識恢復(fù)可，拔除氣管導(dǎo)管，查體見皮疹減輕，遂返回普通病房。術(shù)后第3天晨，患者出現(xiàn)神志淡漠，可遵囑配合動(dòng)作，但睜眼困難、無法言語。完善頭顱CT、頭顱MRI后見雙側(cè)小腦半球新發(fā)梗死灶，不明原因梗阻性腦積水，MRA回報(bào)右側(cè)椎動(dòng)脈局灶性狹窄，未行MRV。因梗阻性腦積水存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)，于脊柱術(shù)后3 d全麻下行“急診右側(cè)腦室外引流術(shù)”，麻醉誘導(dǎo)前即刻予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、苯海拉明20 mg，麻醉誘導(dǎo)藥物同前次，手術(shù)麻醉過程中未出現(xiàn)過敏表現(xiàn)，術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)治療。于神經(jīng)外科手術(shù)后第2天恢復(fù)意識，拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第4天返回普通病房，術(shù)后第7天拔除腦室外引流，術(shù)后3周出院，意識狀態(tài)恢復(fù)可。

圍術(shù)期留取血樣的類胰蛋白酶結(jié)果示13.5μg/L （發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后30 min）， 13.8μg/L（發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后2 h），6.11μg/L（術(shù)后24 h）。結(jié)合患者反復(fù)手術(shù)史，術(shù)中過敏原持續(xù)暴露可能，且不符合常見麻醉藥物過敏表現(xiàn)，考慮乳膠過敏可能，檢測乳膠特異性IgE抗體，結(jié)果示（ImmunoCAPTM乳膠特異性IgE檢測試劑盒）25.0kUA/L（陽性閾值0.35kUA/L），考慮診斷為乳膠相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。患者術(shù)后4個(gè)月返我院變態(tài)反應(yīng)科門診行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，分別測定有粉乳膠手套、無粉乳膠手套及氯己定消毒液，有粉及無粉乳膠手套提取液行皮膚點(diǎn)刺20min后分別可見3mm×3mm及2mm×2mm風(fēng)團(tuán)，氯己定消毒液測定為陰性。

討論圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種可危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，國外報(bào)道的發(fā)生率約為1/18 600至1/353［1］，死亡率可達(dá)1.4%～6%［2］。對于全麻手術(shù)患者，由于患者處于麻醉狀態(tài)，手術(shù)鋪巾覆蓋絕大部分皮膚，過敏反應(yīng)的早期識別相對困難。對圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷往往基于急性出現(xiàn)的血壓下降、支氣管痙攣及皮膚黏膜表現(xiàn)［2］。需注意的是由于嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致的血壓下降與麻醉狀態(tài)，皮膚黏膜改變可能并不在第一時(shí)間出現(xiàn)，在全麻下，皮膚血流不足或被單遮擋，約10%～20%的重度反應(yīng)無皮疹先兆［3］。

在考慮出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予抗休克及抗過敏治療，并盡可能及時(shí)判斷過敏原并切斷可疑過敏原接觸。術(shù)中即刻對過敏原的判斷通常基于既往過敏史，過敏高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用情況及與過敏反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間關(guān)系來進(jìn)行初步判斷。對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的確診則依賴于圍術(shù)期血清學(xué)試驗(yàn)及術(shù)后的皮膚試驗(yàn)。其中，嚴(yán)重過敏反應(yīng)可通過測量癥狀出現(xiàn)急性期（2 h內(nèi)）的類胰蛋白酶水平與基線（24h后）做比較，若急性期類胰蛋白酶水平明顯升高則提示出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，一種診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性期類胰蛋白酶濃度>11.4 ng/ml或超過（2+1.2×基線值）ng/ml，該標(biāo)準(zhǔn)陽性預(yù)測值可達(dá)93%，特異性可達(dá)88%。而對過敏原的判斷則可通過測定過敏原特異性IgE或術(shù)后的皮膚試驗(yàn)［4］。

圍術(shù)期過敏反應(yīng)常見過敏原包括藥物（肌肉松弛藥物、抗生素）、氯已定、乳膠、血液制品等，其中乳膠相關(guān)過敏反應(yīng)約占報(bào)道圍術(shù)期過敏反應(yīng)的12.6%～16.1%［5］，為較為常見的過敏原，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中占比可能更高。提取自商用橡膠樹（巴西三葉橡膠樹，Hevea brasiliensis， Hev b）的天然乳膠由于其出色的彈性已被廣泛用于醫(yī)療用品及日常生活中。然而，在天然乳膠中已識別出的250余種多肽中，60種可與人IgE抗體結(jié)合，15種已被國際免疫學(xué)聯(lián)盟編碼為主要過敏原（Hev b 1—15）。1927年，乳膠過敏反應(yīng)第一次被文獻(xiàn)報(bào)道，而隨著乳膠的大量商用，歐美國家在20世紀(jì)80至90年代開始出現(xiàn)了大量乳膠過敏反應(yīng)的報(bào)道［6］，據(jù)當(dāng)時(shí)報(bào)道的估計(jì)在一般人群中乳膠特異性IgE抗體陽性的比例可達(dá)3%～9.5%，而近年來隨著歐美國家對乳膠過敏的廣泛認(rèn)知和勞動(dòng)保護(hù)，目前報(bào)道的乳膠致敏（乳膠IgE抗體陽性）的患病率為1%～4.3%，我國尚無相應(yīng)流行病學(xué)報(bào)道。

乳膠過敏的主要危險(xiǎn)因素為反復(fù)暴露史和特應(yīng)性傾向。暴露史方面，乳膠過敏風(fēng)險(xiǎn)最高的人群即為反復(fù)手術(shù)史的患者，其中脊柱裂患兒因常常合并神經(jīng)源性膀胱及腸道功能障礙而需反復(fù)導(dǎo)尿、造瘺及手術(shù)操作而為風(fēng)險(xiǎn)最高人群，報(bào)道的乳膠致敏患病率可高達(dá)40%～65%［6］。特應(yīng)性傾向方面，約30%～50%的乳膠過敏者對某些新鮮水果過敏，這也被稱為乳膠-水果綜合征，其原因是這些水果中存在與Hev b具有結(jié)構(gòu)同源性的特定蛋白質(zhì)，這些含交叉反應(yīng)過敏原的水果包括：香蕉、獼猴桃、牛油果、栗子、木瓜、馬鈴薯、西紅柿等。

乳膠過敏的臨床診斷主要基于風(fēng)險(xiǎn)因素和明確的由暴露到癥狀的病史，如果有條件則應(yīng)考慮行客觀確證試驗(yàn)，包括皮膚試驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)。由于乳膠過敏是一種由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)，可以通過特異性地阻斷IgE與肥大細(xì)胞的結(jié)合來抑制這種過敏反應(yīng)的發(fā)生。因此，對于明確乳膠過敏的患者，已有個(gè)案[7]報(bào)道術(shù)前注射奧馬珠單抗可能具有一定預(yù)防作用。

本例患者既往存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，過敏原不明確。本次外科手術(shù)中再次出現(xiàn)分布性休克表現(xiàn)，伴氣道壓升高、皮膚紅熱，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)可臨床診斷為過敏性休克。本例患者術(shù)后類胰蛋白酶結(jié)果也證實(shí)了本次嚴(yán)重過敏反應(yīng)。對于本例患者過敏原的判斷，上次手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)未能進(jìn)行過敏原的確證試驗(yàn)，基于術(shù)中過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)與用藥關(guān)系判斷為抗生素（萬古霉素、頭孢呋辛）相關(guān)過敏反應(yīng)可能，本次已避免使用，并在本次出現(xiàn)過敏反應(yīng)后停止了抗生素（克林霉素）輸注。結(jié)合患者既往反復(fù)多次手術(shù)史，及過敏反應(yīng)發(fā)生后至術(shù)畢（約5h）仍需腎上腺素支持，考慮外科臺上用物導(dǎo)致過敏可能，乳膠可能性大。由于本院未儲備無乳膠手套，而患者循環(huán)可在藥物支持下維持穩(wěn)定，術(shù)中未能切斷乳膠接觸。在患者住院期間后續(xù)于全麻下行“右側(cè)腦室外引流術(shù)”，本次手術(shù)由于僅涉及顱骨鉆孔操作，患者乳膠暴露有限，且已予預(yù)防性抗組胺藥物，故術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)表現(xiàn)。后續(xù)結(jié)合患者乳膠相關(guān)IgE結(jié)果，乳膠相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷基本明確。

本例患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管事件。患者既往在外科術(shù)后3個(gè)月不明原因出現(xiàn)腦靜脈竇血栓，本次嚴(yán)重過敏反應(yīng)恢復(fù)后、術(shù)后第三天出現(xiàn)小腦新發(fā)梗死灶，梗阻性腦積水，由于本次術(shù)后未行MRV檢查，不能明確是否存在腦靜脈竇血栓。本例患者術(shù)后腦血管事件需首先考慮低灌注因素，但該患者在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)由于診治及時(shí)，低灌注快速得到糾正，并未出現(xiàn)較長時(shí)間低灌注狀態(tài)，結(jié)合腦血管事件起病時(shí)間（術(shù)后第三天出現(xiàn)，術(shù)后前兩日意識狀態(tài)可）和既往病史，需考慮其他因素參與，如過敏反應(yīng)及血管活性藥物使用導(dǎo)致微循環(huán)障礙，以及血栓事件。通過文獻(xiàn)回顧，存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)后顱內(nèi)靜脈血栓的報(bào)道［8］，有研究［9］提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能與繼發(fā)血栓事件相關(guān)，其機(jī)制可能與嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)顯著升高的血小板活化因子（platelet activating factor， PAF）相關(guān)。雖然在本例患者中并不能明確腦血管事件是否與血栓形成及過敏反應(yīng)相關(guān)，但通過對本例病例的討論，應(yīng)提高對嚴(yán)重過敏反應(yīng)后血栓風(fēng)險(xiǎn)的警惕性。

綜上所述，本例患者存在多次脊柱矯形手術(shù)史，本次術(shù)中出現(xiàn)乳膠相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，并且術(shù)后血栓事件可能與嚴(yán)重過敏反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)。應(yīng)對圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，需保持警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，并應(yīng)盡早對圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)明確過敏原，以指導(dǎo)患者后續(xù)圍術(shù)期管理，對于過敏原不明的圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)，除藥物因素外，還應(yīng)警惕乳膠等非藥物性過敏原，對于存在明確乳膠過敏史患者的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)中盡可能避免乳膠暴露，如使用無乳膠手套等。另外，術(shù)后4～6周內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)診變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)行過敏原的系統(tǒng)性診斷和管理評估，進(jìn)一步明確過敏反應(yīng)原因并制定后續(xù)圍術(shù)期預(yù)防方案，為患者后續(xù)的診療提供保障。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.020