腦卒中何時使用抗凝治療，抗凝藥物如何選，一文理清

*僅供醫學專業人士閱讀參考

通過一個病例帶你識別腦梗后抗凝時機和用藥選擇

撰文丨師春煥

腦卒中什么情況選擇抗凝治療，抗凝藥物如何選擇，今天小編從一個案例開始說起。

一、案例[1]

主訴：患者男，60歲，體重60kg，體重指數22.04kg/m2，因“言語不能，右側肢體無力7h”于2023年1月9日入院。

現病史：患者于入院當天8:00被家屬發現跌倒，言語不能，右側肢體活動不利，具體發病時間不詳；急診CT檢查示左側額頂葉低灌注，診斷為“腦梗死”收住院。

既往史：患者有心臟病史10余年；糖尿病史2年，規律口服達格列凈片10mg/次，1次/天，血糖控制較為穩定；高脂血癥病史2年，規律口服阿托伐他汀鈣片20mg/次，1次/晚，血脂控制較穩定。

家族史及過敏史：患者無特殊家族史，否認食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫36.8℃，心率98次/min，呼吸18次/min，血壓152/91mmHg；嗜睡，精神萎靡，混合性失語，查體無法配合；右側肢體肌力0級，左側肢體肌力5級；雙側淺感覺對稱，右側巴氏征陽性，左側陰性；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分12分，改良Rankin量表（mRS）評分5分，洼田飲水試驗（WST）配合欠佳。

治療經過：急診CT檢查示左側額頂葉低灌注，初步診斷為腦梗死，患者入院后首次給予阿司匹林腸溶片300mg口服（1次/天），后續常規給予阿司匹林腸溶片100mg（1次/天）抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片20mg/次，1次/晚，穩定斑塊控制血脂。1月13日，患者行MRI和時間飛躍法磁共振血管成像檢查，考慮為心源性腦卒中，停用阿司匹林，使用利伐沙班片20mg/次，1次/天。2月5日右側肢體活動障礙有所好轉，右側上肢肌力1級，右側下肢肌力4級，左側肢體肌力5級，雙側淺感覺對稱，巴氏征陰性；WST2級，NIHSS評分8分，mRS評分3分，予出院繼續服用利伐沙班片治療。

討論：本例患者初次入院時具備急性腦梗死引起的神經功能缺損癥狀（右側肢體無力合并混合性失語），但發病時間＞7h，已超出溶栓時間窗，不具備溶栓適應癥。根據《中國急性缺血性卒中診治指南2023》[2]，本例患者暫時不啟動抗凝治療，在發病立即給予阿司匹林300mg，后續給予阿司匹林100mg抗血小板治療。1月13日MRI和時間飛躍法磁共振血管成像檢查考慮該患者存在心源性腦卒中，使用利伐沙班片20mg進行抗凝治療，后續患者腦卒中癥狀明顯改善。

二、腦卒中抗凝治療的適應癥[2]

1、對大多數急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

2、對于伴心房顫動的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評估卒中復發和出血風險后，在卒中后早期個體化啟動新型抗凝劑進行抗凝（Ⅱ級推薦，B級證據）；對少數其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（Ⅲ級推薦，C級證據）。

3、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據）。

三、藥物選擇[2-7]

急性缺血性腦卒中

1、不推薦常規使用：普通肝素、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等，在急性期均無明確凈獲益。

2、特殊人群：（1）心房顫動合并缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）的患者，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（新型口服抗凝藥，NOACs）是預防復發性卒中或血栓栓塞的首選治療方案。（2）靜脈血栓栓塞（VTE）高危患者：在謹慎評估風險效益比后，可考慮使用LMWH或阿加曲班預防VTE，療程14天（2C級推薦）。

3.抗凝治療啟動時機：啟動抗凝的時機取決于卒中嚴重程度和出血轉化風險，具體建議如下。

表：抗凝治療啟動時機

心源性卒中（二級預防）

對于伴有房顫的心源性卒中患者，長期口服抗凝藥（OAC）進行二級預防明確獲益，優先推薦NOACs（I級推薦，B級證據）。

藥物選擇：首選NOACs（新型口服抗凝藥），包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。NOACs在減少顱內出血方面優于華法林。備選華法林，目標INR維持在2.0～3.0。

特殊情況：風濕性二尖瓣狹窄或機械瓣置換術后：應選用華法林，NOACs不適用。合并冠心病：病情穩定者單用OAC；急性冠脈綜合征或PCI術后1個月內，可考慮OAC聯合阿司匹林的雙聯抗栓治療，療程通常為12個月。

用藥療程：長期治療：對于有明確抗凝指征（如房顫）的心源性卒中患者，通常需要長期甚至終身口服抗凝治療。

特殊類型腦卒中

腦靜脈血栓形成（CVT）

藥物選擇：抗凝治療是急性期治療的核心，即使合并顱內出血也不應延遲啟動。初始治療可使用LMWH或普通肝素，后續序貫為口服抗凝藥。

用藥療程：至少持續3個月。對于特發性CVT或合并遺傳性血栓形成傾向者，療程可延長至6～12個月，甚至更長。

腦出血后重啟抗凝

時機：對于非機械瓣膜患者，至少在腦出血后4周內避免口服抗凝藥。對于房顫患者，有研究顯示腦出血后7～8周重啟抗凝獲益最大。

藥物選擇：重啟抗凝時，優先選擇NOACs，因其顱內出血風險低于華法林。

參考文獻

[1]周浩棟, 陳婕, 何萍. 1例心房顫動合并缺血性腦卒中患者抗凝治療后繼發腦出血的藥學監護實踐[J]. 醫藥前沿, 2025, 15(31).

[2]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性卒中診治指南2023[J].中華神經科雜志,2024,57(6):523-559.

[3]國家衛生健康委辦公廳.中國腦卒中防治指導規范（2021年版）[Z].2021-08-27.

[4]王喬宇,武明芬,柳鑫,等.2021中國靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學監護指南[J].中國臨床藥理學雜志,2021,37(21):2999-3016.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2021.21.032.

[5]北京高血壓防治協會,中國卒中學會高血壓預防與管理分會,中國老年保健協會養老與健康專業委員會,等.基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022[J].中國心血管病研究,2022,20(9):772-793.

[6]SaposnikG,etal.2024CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:CerebralVenousThrombosis(7thEdition).Stroke.2024;55(1):e1-e20.

[7]SIGN.Antithrombotics:indicationsandmanagement.Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork;2010.(SIGNpublicationno.120).

責任編輯：老豆芽

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