5年內首次！2026 ESMO晚期乳腺癌指南重磅更新，診療要點一文吃透

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新版ESMO晚期乳腺癌診療指南全面解讀

整理 | 羊羊

近日，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）發布新版轉移性乳腺癌（MBC）臨床實踐指南，正式取代2021 年舊版內容。新版指南依托最新循證證據，結合 ESCAT 分子靶點評分、ESMO-MCBS 臨床獲益評分體系，從診斷檢測、影像分期、分亞型系統治療、特殊病灶管理到隨訪支持治療，構建了完整的診療體系，為臨床醫生提供權威參考。本文將分層拆解指南核心內容。

一、診斷與分子檢測：精準分層是治療前提

精準診斷與分子分型是制定治療方案的第一步，指南明確了活檢原則、各類靶點的檢測時機與適用人群，所有檢測結果均服務于腫瘤生物學特征判斷，指導后續個體化用藥。

圖1 MBC的診斷檢查和分期

（一）基礎活檢原則

初診轉移性乳腺癌患者，優先對轉移灶開展活檢，復核組織學類型及 ER、PgR、HER2 三大受體狀態。若原發灶與轉移灶受體結果差異顯著，以轉移灶檢測結果作為治療依據。

（二）分層分子檢測要求

結合不同亞型特點，指南劃定差異化檢測項目，為靶向、免疫治療篩選獲益人群：

1.三陰性乳腺癌（TNBC）：常規檢測 PD-L1 表達，是免疫治療的核心篩選指標（I 級推薦）。

2. HER2 陰性 MBC：有對應靶向藥物時，需檢測胚系 / 體系 BRCA1/2、胚系 PALB2 突變，指導 PARP 抑制劑使用。

3. ER+/HER2- MBC

• 經 AI±CDK4/6 抑制劑治療進展后，通過 ctDNA 或組織樣本檢測ESR1 突變；

• 內分泌耐藥患者，完善 PIK3CA、PTEN、AKT1 通路突變檢測，PIK3CA 陽性可選用 PI3K 抑制劑；

4. 不適合內分泌治療人群：重新通過 IHC/ISH 評估 HER2 表達，區分 HER2 低表達、極低表達、HER2 零表達。

5. 補充建議：若基因檢測可改變治療方案，或存在匹配臨床試驗，可對全體患者行全面基因組測序。

二、分期與療效監測：規范影像評估流程

基線分期可全面評估腫瘤負荷，規律隨訪能及時判斷療效與疾病進展，指南統一了影像檢查組合、復查頻次及特殊部位的檢查規范，保障評估結果客觀可比。

（一）基線分期檢查

胸部+ 腹部 CT、全身骨掃描、肝功能等血液檢查，是基線評估的最低標準；FDG-PET-CT 可作為補充選擇。要求基線影像完成后 4 周內啟動治療，且全程隨訪盡量沿用同種影像設備，保證結果可對比。

（二）常規療效監測

臨床需結合患者癥狀、腫瘤侵襲性、轉移范圍及治療方案靈活安排復查：

1. 常規每 2~4 個月評估療效；惰性腫瘤、后線治療階段可適當延長監測間隔。

2. 不推薦盲目縮短復查間隔，該做法無法改善總生存，還會增加患者心理與經濟負擔。

3. 臨床高度懷疑進展時，無需等待既定復查時間，立即完善檢查明確病情。

（三）基特殊部位影像規范

針對骨、脊髓、腦部、軟腦膜等高危轉移部位，指南制定專項檢查標準：

1. 懷疑轉移性脊髓壓迫（MSCC）首選 MRI；評估骨折風險選用 CT/X 線；

2. 無癥狀患者不常規篩查腦部影像；HER2 陽性、TNBC 等高危亞型，若腦轉移結果會調整全身方案，可選擇性篩查；

3. 出現神經系統癥狀必須行腦部檢查，MRI 為首選；疑似軟腦膜疾病（LMD）需做腰椎穿刺確診；

4. 單純骨轉移患者可復查骨掃描，需留意治療初期易出現 “閃爍現象”，避免誤判為進展。

三、分亞型系統治療：一線至后線方案明確優先級

指南按照ER、HER2 表達劃分三大主流亞型，結合復發時間、基因突變、既往治療史，逐層明確一線、二線、三線及后線用藥方案與優先級，臨床可直接對應場景選擇方案。

（一）管腔型（ER+/HER2-）轉移性乳腺癌

該亞型以內分泌聯合靶向為核心，絕經狀態、復發時機、基因狀態是主要分層依據。

1. 一線治療

絕經前/ 圍絕經期患者，所有內分泌方案必須聯合卵巢功能抑制（OFS）或卵巢去勢。

• 新發轉移 / 輔助內分泌治療結束＞12 個月復發：

優選AI+CDK4/6 抑制劑；

• 輔助內分泌治療期間進展 / 停藥≤12 個月復發：

① PIK3CA 野生型：選用氟維司群 + CDK4/6 抑制劑；

② PIK3CA 突變型：首選氟維司群 + 哌柏西利 + 伊那沃利西布，也可選擇氟維司群聯合 CDK4/6 抑制劑；

體能差、合并嚴重并發癥無法使用 CDK4/6 抑制劑：單用內分泌治療；出現臟器危象，直接啟動化療。

圖2 ER陽性、HER2陰性MBC的一線治療

2. 二線治療

結合通路突變、靶點狀態選擇方案，兼顧藥物療效與安全性：

①PIK3CA/AKT1/PTEN 通路異常：推薦氟維司群+ 卡匹色替；PIK3CA 特定外顯子突變可選用氟維司群 + 阿培利司；

②ESR1 突變：優先艾拉司群、伊姆魯司特；

③胚系BRCA1/2 突變：單藥PARP 抑制劑（奧拉帕利＞他拉唑帕利），PALB2 突變也可選用 PARP 抑制劑；

④無靶向靶點：可選依西美坦/ 氟維司群 / 他莫昔芬聯合依維莫司，用藥期間需用激素漱口水預防口腔炎。

圖3 ER陽性、HER2陰性MBC的二線治療

3. 三線及后線治療

內分泌敏感患者，建議序貫至少2 線內分泌藥物后再更換化療；內分泌耐藥、無可用靶向藥時，選用化療或 ADC 藥物。

• 既往未使用化療：首選單藥序貫化療，臟器危象可采用聯合化療；HER2 低表達患者可考慮 T-DXd；

• 既往已行化療：戈沙妥珠單抗、德達妥珠單抗、T-DXd 為主要推薦；無進展間期≥12 個月，可再次挑戰蒽環、紫杉類藥物。

圖4 ER陽性、HER2陰性MBC的三線及進一步治療

（二）HER2陽性轉移乳腺癌

全程以抗HER2 靶向治療為核心，聯合化療、內分泌藥物，同時兼顧腦轉移等特殊情況。

1. 一線治療

• 可耐受化療：標準方案為多西他賽+ 曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗，多西他賽建議使用≥6 周期；也可選擇 T-DXd + 帕妥珠單抗；紫杉類不耐受可替換為紫杉醇、白蛋白紫杉醇、長春瑞濱；

• 化療禁忌人群：ER 陽性者采用內分泌 + 抗 HER2 藥物；ER 陰性者單用雙靶向或曲妥珠單抗單藥；

• 誘導治療有效后進入維持階段，根據激素狀態選擇雙靶向聯合內分泌、圖卡替尼等方案。

圖5 HER2陽性MBC的一線管理

2. 二線治療

一線紫杉類+ 曲妥珠單抗進展后，首選 T-DXd（含腦轉移患者）；T-DXd 不可用時，選擇圖卡替尼 + 曲妥珠單抗 + 卡培他濱、T-DM1。若僅顱內病灶進展、顱外穩定，可局部處理腦轉移，繼續原有全身治療。

圖6 HER2陽性MBC的二線管理

3. 三線及后線治療

優先選用未使用過的T-DXd、圖卡替尼聯合方案、T-DM1；四線及更后線可選用拉帕替尼、馬吉妥昔單抗、來那替尼聯合化療 / 內分泌治療；所有抗 HER2 藥物用盡后，可再次使用曲妥珠單抗聯合既往未用藥物。

圖7 HER2陽性MBC的三線及后續治療

（三）三陰性轉移性乳腺癌（mTNBC）

無激素及HER2 靶點，治療以化療、免疫、ADC、PARP 抑制劑為主，PD-L1、BRCA 突變是核心分層指標。

1.一線治療

• PD-L1 陽性（CPS≥10）：免疫聯合方案為首選，包括帕博利珠單抗+ 化療、帕博利珠單抗 + 戈沙妥珠單抗；免疫細胞 PD-L1≥1% 可選用阿替利珠單抗 + 白蛋白紫杉醇；

• 胚系 BRCA 突變、PD-L1 陰性：優選PARP 抑制劑或卡鉑類化療；

• PD-L1 陰性、BRCA 野生型：戈沙妥珠單抗、德達妥珠單抗、單藥紫杉/ 蒽環為常規選擇；輔助治療 6 個月內復發優先德達妥珠單抗；臟器危象可選用卡培他濱聯合貝伐珠單抗。

圖8 mTNBC的一線管理

2. 二線及后線治療

• BRCA 野生型：未使用戈沙妥珠單抗者優先選用，備選艾立布林、卡培他濱、長春瑞濱等化療藥；

• BRCA/PALB2 突變：首選PARP 抑制劑，其次選用卡鉑類化療；

• HER2 低表達患者：后線可使用T-DXd。
  

圖9 mTNBC的二線及后續管理

四、分特殊病灶與場景管理

晚期乳腺癌常伴隨骨轉移、腦轉移、寡轉移等復雜情況，指南強調多學科團隊（MDT）協作，區分不同場景制定全身 + 局部綜合方案。

（一）初診Ⅳ 期（原發灶保留）乳腺癌

所有病例需經MDT 會診評估。原發灶無局部癥狀時，不推薦局部手術 / 放療；原發灶引發疼痛、破潰等癥狀，可酌情行局部治療；原發灶手術需結合 MDT 意見與患者意愿綜合決定。

（二）寡轉移疾病（OMD）

以全身治療為初始方案，根據系統治療療效再制定局部策略。所有寡轉移患者均需MDT 評估，對孤立病灶可采用精準放療、消融、手術等局部根治手段。

（三）骨轉移

骨轉移管理核心為預防骨相關事件，所有骨轉移患者無論有無癥狀，均需使用骨改良藥物（BMA）：

1. 地舒單抗每 4 周給藥，延緩骨相關事件效果優于唑來膦酸；唑來膦酸治療穩定 9 個月后，可調整為每 12 周一次；

2. 骨折中高風險、伴中重度骨痛病灶推薦放療，單純骨轉移首選單次 8Gy 放療；

3. 用藥前完成牙科檢查，全程補充鈣與維生素 D；持續用藥 2 年且病情緩解，可考慮停藥。

（四）腦轉移與軟腦膜轉移

1. 腦轉移：優先立體定向放療（SRT），不推薦全腦放療；SRT 后顱外病灶穩定，可繼續原有全身治療。HER2 陽性腦轉移選用 T-DXd、圖卡替尼聯合方案；HER2 低表達腦轉移可用 T-DXd；BRCA 突變患者優先 PARP 抑制劑。

2. 軟腦膜轉移：采用低分割放療、病灶定向放療，必要時行鞘內治療；HER2 陽性患者可選用 T-DXd、圖卡替尼聯合方案。

四、分特殊病灶與場景管理

五、隨訪、支持治療與全程管理

晚期乳腺癌屬于慢性疾病，抗腫瘤治療之外，不良反應管理、生活質量保障、人文關懷是全程管理的重要組成部分。

指南要求全程落實MDT 模式，配備專科護士主動篩查、處理治療相關毒性，推薦使用電子化患者自評量表提升評估效率，將生活質量納入療效評價體系。針對藥物不良反應，及時采取減量、延遲給藥等干預措施。

同時指南強調全維度癥狀管理，覆蓋軀體不適、泌尿生殖問題、性健康等內容。針對育齡期患者，需告知治療對生育的影響、提供生育保護咨詢，并指導規范避孕。

小結

2026 版 ESMO 轉移性乳腺癌指南延續精準檢測、分層治療的核心思路，圍繞分子分型、基因突變、轉移部位、復發時機細化用藥序貫與方案組合，同時完善了寡轉移、骨轉移、中樞轉移等疑難場景的處理原則。

整套診療體系形成了“診斷篩查→分期評估→系統治療→局部干預→隨訪支持” 的完整閉環。臨床實踐中，醫師需結合指南推薦、藥物可及性、患者體能狀態、合并癥及個人意愿，開展醫患共同決策，在有效控瘤的同時，最大化保障患者生活質量。

參考文獻：

[1]de Azambuja E, et al. Metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2026. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2026.05.707 .

責任編輯：Sheep

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