走出低免疫球蛋白“困局”：抗IL-6R療法助重癥NMOSD患者安全重啟序貫治療

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抗IL-6R療法在伴有重度免疫抑制并發癥的NMOSD患者中，展現出兼顧強效控病與恢復免疫穩態的獨特優勢。

視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種以高復發、高致殘為特征的中樞神經系統炎性自身免疫性疾病[1]。每一次的急性發作都可能引發視神經和脊髓的不可逆損傷，導致患者出現癱瘓、失明甚至呼吸衰竭等嚴重危及生命的后果[1]。因此，盡早啟動并長期堅持高效的序貫免疫治療，是預防復發、挽救神經功能的根本途徑。

然而，在長期的臨床管理中，維持治療的安全性與有效性同樣面臨嚴峻考驗。部分患者在接受傳統靶向B細胞耗竭療法后，由于正常B細胞群體遭到廣泛清除，常繼發持續性的低免疫球蛋白血癥，導致嚴重感染風險驟增。面對“疾病復發”與“免疫缺陷”的雙重威脅，如何調整治療策略以打破這一困局，成為亟待解決的臨床痛點。

本期分享一例重癥NMOSD患者的診療經過。該患者在急性期經歷四肢癱瘓與呼吸衰竭，并在后續的B細胞耗竭治療中遭遇嚴重的低IgG血癥；通過及時轉換為薩特利珠單抗，患者不僅成功維持了長期的疾病穩定，更實現了正常免疫球蛋白水平的重塑。

病例介紹

基本信息：患者女，30歲。

主訴：頭暈1年余，四肢無力、呼吸困難1周。

現病史與既往史：

• 患者于2022年2月因頭暈、上肢無力起病，查血清水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）滴度達1:320。

• 2022年7月癥狀加重，頸胸段脊髓MRI及視神經MRI顯示C2-C7節段髓內及右眼視神經長節段炎性病變且明顯強化，AQP4-IgG陽性。予以大劑量激素沖擊聯合靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，但病情無明顯改善。

圖 C2-7，右側視神經長節段炎性病變

• 2022年8月，病情迅速惡化，進展為四肢癱瘓伴呼吸困難，緊急轉入神經重癥監護病房（NCU）。

診斷：視神經脊髓炎譜系疾病（AQP4-IgG陽性）。

治療經過：

急性期干預與轉歸：經5天，每日8個循環的免疫吸附（IA）治療后，患者急性期神經功能改善，成功脫離呼吸機并轉出NCU。治療后1個月，患者病情逐步好轉，AQP4抗體滴度由1:320下降至1:100，并可在康復支持下跛行。

序貫治療與方案轉換：

• 2023年底啟動了靶向CD19的B細胞耗竭劑進行序貫治療。但在隨訪監測中，患者血清IgG水平由治療前的8.0g/L持續進行性下降，最低降至3.0g/L，提示出現B細胞耗竭相關的免疫功能低下，由此延長給藥間隔（從6個月延長至10個月）并予IVIG替代治療以補充免疫保護。

• 鑒于持續應用B細胞耗竭劑可能帶來較高的嚴重感染風險，經過全面的安全性考量，于2025年底將序貫治療方案轉換為不直接耗竭整體B細胞池的薩特利珠單抗（在第0、2和4周進行前三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一劑120mg維持劑量）。

隨訪結局：轉換治療后，患者耐受性良好。2026年1月的復查結果顯示，血常規及肝功能均保持正常，無中性粒細胞減少及肝酶升高；患者血清IgG水平穩定回升至8.6g/L（正常范圍）。隨訪至今，患者神經功能完全恢復，未見任何復發跡象，成功實現了疾病控制與免疫安全的平衡。

病例討論

本例30歲重癥患者的診療軌跡，生動映射了NMOSD長期管理中的核心矛盾：強效免疫抑制與機體免疫防御之間的博弈。本例患者在應用傳統B細胞耗竭劑后出現持續性低IgG血癥，這與藥物在清除致病性B細胞的同時， 不直接廣泛清除大量正常的B細胞群體密切相關。由于B細胞的廣泛耗竭，漿細胞的前體來源被切斷，進而導致正常的免疫球蛋白合成與分泌功能嚴重受損。

面對這一困境，薩特利珠單抗展現出了獨特的靶向機制優勢。作為一種抗IL-6R單克隆抗體，其通過特異性阻斷IL-6信號傳導，精準干預初始T細胞向輔助性T細胞17（Th17）的分化，并抑制B細胞向分泌致病性AQP4抗體的漿母細胞轉化[2]。這一機制的精妙之處在于，它跨越了單純靶向B細胞耗竭的局限，實現了從外周到中樞的全面抗炎調控；在強效切斷核心致炎通路的同時，無需廣泛耗竭整體B細胞池，從而最大限度地保留了機體正常的免疫球蛋白合成與防御能力。

該靶向治療策略在“復發及高危患者”中的療效已得到多項長效循證數據的驗證。迄今隨訪時間最長的SAkuraMoon研究（最長超過9年）顯示，AQP4抗體陽性的NMOSD患者接受薩特利珠單抗維持治療第5年時，年復發率（ARR）僅為0.05（95%CI：0.01~0.17）；高達91%的患者無嚴重復發[3]。此外，一項日本多中心真實世界研究同樣表明，AQP4抗體陽性患者接受治療130周（約2.5年）后無復發率高達91.8%，ARR從治療前52周的0.445大幅降至0.03[4]。長期隨訪研究進一步顯示，薩特利珠單抗中位暴露時間6.9年，最長隨訪11年，在8.8年時年復發率可維持在0.07，長期療效穩定[5]。

本例患者在經歷了危及生命的急性發作與隨后的免疫缺陷危機后，通過薩特利珠單抗治療實現了長期的疾病穩定與免疫重建，這正是創新靶向療法臨床價值的有力體現。

專家述評

重癥NMOSD的診療極具挑戰性，尤其是對于那些表現為長節段橫貫性脊髓炎伴呼吸衰竭的高危患者，早期識別與果斷的急危重癥干預（如免疫吸附）是挽救生命的第一步。然而，“脫險”僅僅是長期管理的開端，如何制定安全、長效的序貫治療策略，直接決定了患者的最終預后。

本病例深刻提示，在NMOSD的長期維持治療中，臨床醫師必須建立“以患者安全為中心”的動態監測理念。傳統B細胞耗竭療法雖能控制疾病活動，但需高度警惕其引發的低丙種球蛋白血癥及繼發感染風險。當患者出現免疫重建失衡的警示信號時，應及時調整治療路徑。2025年《中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南》將薩特利珠單抗列為顯著延緩AQP4抗體陽性NMOSD患者復發的重要推薦（Ⅰ級推薦，A級證據）[1]。對于合并低IgG血癥、反復感染風險高，或面臨傳統B細胞清除療法局限性的患者，優先考慮轉換為不直接耗竭B細胞的抗IL-6R靶向生物制劑，不僅能夠持續筑牢預防復發的防線，更能有效規避嚴重免疫缺陷的次生風險，從而真正實現疾病長期控制與機體免疫安全的“雙贏”。

專家簡介

戴淑娟 教授

• 昆明醫科大學第一附屬醫院 神經內科 副主任醫師
  

• 中國醫師協會神經內科醫師分會神經重癥學組委員
  

• 中國免疫學會神經免疫分會委員
  

• 中國康復醫學會委員
  

• 云南省醫師協會神經病學分會神經重癥學組副組長
  

• 云南省醫學會神經病學分會神經重癥學組副組長
  

• 曾到加拿大University of Western Ontario 臨床神經科學系做Clinical Fellow一年，德國奧登堡大學醫院NCU做Clinical Fellow一年。
  

• 在Neurology等雜志上公開發表論文、論著10余篇，其中SCI 11篇。
  

• 興趣方向：神經重癥，癲癇持續狀態、神經免疫、中樞神經系統感染性疾病等。
  

• 獲國家發明專利3項。

調研問題

參考文獻:

[1]中華醫學會神經病學分會神經免疫學組. 中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）[J]. 中華神經科雜志, 2025, 58(7): 687-703.

[2]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841.

[3]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

[4]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Satralizumab in a Real-world Clinical Setting in Japan for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A 2.5-year Final Analysis of Multicenter Medical Chart Review (the SAkuraBeyond Study). 2025 ECTRIMS. O136.

[5]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

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